高龄老年高血压防治的现代观念

摘要:高龄老年的高血压发病率逐渐升高,合并心血管死亡增加。近年来高血压防治的现代观念已转变为早期全面筛查亚临床靶器官损害及危险因素,及早针对多危险因素采取综合治疗。但目前尚缺少有关高龄老年的高血压防治指南。本文将介绍高龄老年高血压防治的现代观念,以利于减少高血压的损害,使高龄患者充分获益。

关键词:老年;高血压;治疗

New insights of prevention and managements of hypertension in  the very old people    Li Fan. Dept.2 of Geriatric, PLA General hospital , FuXing Road 28#, Beijing, 100853China

Summary: Hypertensive patients are rapidly growing in percentage in people ≥80 years of age, and cardial vascular disease (CVD ) is their leading cause of death . Hypertension control was worst among the oldest persons. The research proress of  blood pressure (BP) control have changed to clinical assessment of CV risk conditions and end-organ effects associated With hypertension earlier, and initiation of drug therapy earlier. But there is not enough evidence offered for hypertensive persons 80 years of age.

Key words: old people, hypertension, treatment

随着老龄社会的到来,高龄人群数量逐步增长, 高龄高血压患者也逐渐增多。Framingham 流行病学研究显示在≥80岁的老年人群中高血压的患病率高达90%。2002 年全国营养调查数据显示,我国老年人群≥80 岁老年人高血压的患病率可达67.17%。高龄高血压患者的防治是心血管领域的难题和高血压防治指南中的空白。高龄老年高血压发病率高、合并症多,死亡率高,且合并使用多系统药物较多,降压药物选择困难,治疗上不易达标。本文将就高龄高血压的临床特点、防治新理念进行介绍。

1 高龄高血压的临床特点

充分了解高龄老年高血压的临床特点,有助于对其采取针对性的有效、安全的防治方案。

高龄老年高血压主要表现为1)单纯性收缩期高血压(ISH)增多,脉压增大;2)昼夜节律异常,更易发生体位性低血压合并晨峰高血压:也可表现为夜间血压下降不足10%或饭后血压明显下降,对于高龄老年高血压患者,动态血压监测的意义更大;3)常并存多种危险因素和疾病,靶器官损害重,死亡率高。中国老年高血压患者的脑卒中发生率远高于西方人,心血管病死亡率及总死亡率高于同龄正常人,因此,治疗高血压的目标是预防心脑血管事件的发生。

2 高血压防治的新理念

当今防控高血压的治疗理念已经从降压治疗“越低越好”转为“越早越好”。新近国际、国内指南更新的重点都体现重视危险因素、靶器官损伤的早期评估,建议在靶器官损伤或心脑血管疾病发生前采取早期、综合手段治疗高血压。

2.1 高龄高血压危险因素和靶器官损害的早期评估

近年研究发现,除传统危险因素外,采用左室重量指数(LVMI)早期检测左室肥厚,可预示十年心血管风险增加;尿微量白蛋白与颈动脉中膜厚度、左室重量指数、斑块厚度都有相关性,已被证实是心血管事件的独立预测因素;而估测的肾小球滤过率(eGFR)比尿微量白蛋白可更好地估测肾脏病和心血管事件预后 。我国2010新高血压防治指南将危险因素去除“C反应蛋白”;将LVMI升高(男≥125g/m2,女≥120g/m2)、肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.72m2)、颈-股动脉脉搏波传导速度(PWV)>12m/s、踝/肱血压指数(ABI)<0.9作为评价靶器官损害的指标;并增加“糖耐量受损”和/或“空腹血糖受损”作为危险因素。

2.2 高龄高血压的治疗观念

2.2.1高龄高血压患者降压治疗在心血管获益中的地位改变

既往针对≥80岁老年人的降压治疗研究存在争议,近年来数项大规模循证医学研究支持降压治疗可以使患者获益,降低高龄高血压患者的靶器官损害。如SCOPE研究 (The Study Cognition and Prognosis in the Elderly)、HYVET 研究 (Hypertension in the Very  Elderly  Trial )以及我国的HOT-CHINA研究,均提示有选择地对≥80 岁高龄高血压患者进行降压治疗有益。但新近ESH2011会议报道的一项针对1158例85岁社区居民高血压降压治疗的前瞻性研究表明,社区85岁高龄人群罹患高血压病不影响其死亡率;却发现患有高血压且血压控制达标者预后较差。因此针对高龄老年的降压地位,还需要更多的前瞻性研究的评估。但目前专家基本一致的观点是80岁以上老年人均可在监测下使用降压药物。

2.2.2 高龄高血压的治疗策略

目前尚缺乏严格意义上的高龄老年降压治疗策略共识。对于老年高血压的非药物治疗强调对多种心血管危险因素的综合干预,改变不良生活方式,限钠盐 (< 6g/d),增加钾盐和钙盐摄入是高血压防治的重要策略。

在高龄高血压的药物治疗方面,缺少针对高龄高血压的用药指南。一般认为用药方案的选择应具有平稳降压、安全有效、简化易行的特点。从单药小剂量开始,结合每位患者自身特点制订个体化治疗方案(保护靶器官,减少并发症及药物副作用),必要时联合用药。降压速度不宜过快,降压幅度不宜过大,可在数周达标。治疗过程中注意监测患者的立位血压和24小时动态血压。我国2010高血压防治指南推荐80岁以上老年人的降压目标值为<150/90mmHg,尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。而美国心脏病学院基金会(ACCF)联合美国心脏协会(AHA)发布的2011年“老年高血压专家共识”建议80岁以上患者收缩压控制在140-145mm Hg (如可耐受),避免 SBP<130mm Hg和DBP<65 mm Hg。

针对高盐、盐敏感性高血压,降压药物的选择可优先考虑降低AngII活性和醛固酮活性的药物组合,如ARB类药物加噻嗪类利尿剂。高亲脂性长效钙拮抗剂(CCB)具有持久、平稳降压、高血管选择性、更好的安全性和耐受性和有效的靶器官保护等优点,在治疗老年高血压患者中具有更高的价值。

2.2.3 高龄高血压常见合并症及治疗策略

高血压合并冠心病

伴有稳定型心绞痛应首选长效CCB或β受体阻断剂,伴有急性冠脉综合征选用β受体阻滞剂和硝酸盐联合应用,以及ACEI\CCB,血压难以控制者使用长效CCB。对并发冠心病患者降压勿过快过度,以免发生冠状动脉供血不足,诱发急性心肌梗死及其严重并发症,舒张压降至80 mm Hg左右为宜。陈旧性心肌梗患者选择用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。

高血压合并脑卒中

脑卒中是我国高血压患者最常见的致死病因。但急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重,目前尚缺少高龄高血压合并急性脑卒中的大规模循证医学证据及指南。对于急性期缺血性脑卒中,血压降到180-110mmHg,而出血性脑卒中,血压降到160/90mmHg可能更安全;现有指南建议对于老年血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗,SBP如需降至180mmHg以内,24小时的降压幅度应<15%。在脑卒中亚急性期可酌情选用长效、半衰期长降压药物缓慢降压;陈旧性脑卒中,可以按照指南要求降压。但高龄高血压患者、如脑血管狭窄未解除,即使进入稳定的陈旧性脑梗塞期,血压降到150mmHg以下即可,不宜过低。

高血压合并糖尿病

近年来有多项随机双盲研究表明,ARB、ACEI、长效CCB可使合并糖尿病的高血压患者受益。22项随机双盲研究表明,143153例入组时无糖尿病患者中降压药对新发糖尿病的降压作用依次为: ARB>ACEI >CCB >安慰剂>β受体阻滞剂>利尿剂。首选ACEI 和ARB ,可联合CCB 或小剂量噻嗪类利尿剂。老年降压目标尽可能接近130/80 mm Hg,高龄老年合并糖尿病的降压目标尚无共识。

高血压合并肾功能不全

应从病史、微量蛋白尿、eGFR上评估肾脏病变原因和程度。治疗上首选ARB或ACEI ;长效CCB 降压作用强,并拥有最多药物联合降压治疗方案;并常需联合利尿剂。为了保护肾脏,需要考虑高龄老年高血压的临床特点------即夜间血压节律异常的重要性,确保24小时都能降低患者的血压。

高血压合并心功能不全

症状较轻者使用ACEI、β受体阻滞剂;症状较重者ACEI、利尿剂合用。血压不达标可加用血管选择性较高、安全性和耐受性良好的二氢吡啶类CCB,如非洛地平缓释片及氨氯地平。

3 高龄高血压治疗中的一些特殊问题

3.1高脉压和血压波动大的治疗问题

目前尚缺少只降低收缩压而不降低舒张压的治疗药物,可选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物为治疗策略。除ACEI、ARB、利尿剂、CCB外,硝酸酯类药物对缩小脉压差有一定的效果。用药中均应测量坐位和立位血压,以警惕直立性低血压。对部分未控制的非杓型高血压的治疗采取在夜间睡前服用降压药物可达到平稳降压的目的。

3.2降压治疗的J型曲线的问题

近年来多数研究证实确实存在J型曲线。因此高龄高血压患者,尤其是体质瘦弱、合并多种疾病、肝肾功能损害、合并用药种类较多、或处于脑卒中亚急性期且合并颈动脉、脑动脉、肾动脉严重狭窄患者,需注意J型曲线。可采用小剂量(一半常规剂量)、缓慢降压方案,逐渐加量,避免血压波动和J型曲线的危害。

3.3难治性高血压的问题

对大多数难治性高血压,主要是依从性差所致。如果不是依从性的问题,可使用ACEI或ARB,但应避免联用。还有证据表明联用钙通道阻滞剂,尤其是氨氯地平,要优于联用利尿剂,也有研究表明醛固酮药物可能有效。肾脏交感神经消融治疗难治性高血压是近年该领域的新进展,但还缺少高龄老年的相关研究。总之,高龄老年高血压发病率高,同时靶器官损害严重,常合并心脑肾等并发症,治疗上降压不易达标,药物选择困难。高龄老年高血压治疗既是当前高血压临床研究中的薄弱地带,也是临床医学亟需解决的现实问题。


    2011/9/24 18:15:36     访问数:1639
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大家都在说       发表留言

2011/10/18 22:15:54
田伟盟:老年高血压伴心衰时,生物学治疗与降压的关系未能明确。
2011/10/8 10:57:19
谢伟东:老年高血压是临床常见问题,希望多一些针对高龄老年人高血压的大规模临床研究。
2011/10/4 18:01:46
张永华:很有指导性
2011/9/26 9:36:32
王金国:学习了!
2011/9/26 9:03:55
王金国:讲得很好,学习了!
2011/9/25 19:39:18
吴奇志:good
2011/9/25 18:26:32
梁治中:verygood
2011/9/25 16:40:51
王仁友:verygood
2011/9/25 11:21:39
杨利军:对临床很有帮助
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