中国高血压的“四高四低”特点

作者:郭航远[1] 彭放[1] 
单位:浙江省绍兴市人民医院[1]


1.
前言

高血压是我国最主要的心血管疾病之一,长期严重影响着人民群众的身体健康。为了实现对高血压的良好防控,一代又一代的医者为此付出了艰辛努力。然而,虽然经过了数十年的不懈努力,但我国高血压依然面临着“高发病率、高致死率、高致残率”和“低知晓率、低治疗率、低控制率”的“三高三低”局面,防控形势十分严峻。高血压的发生、发展与日常生活中的多种因素息息相关,除年龄、性别、遗传等不可控因素外,不合理的饮食结构、缺乏运动、肥胖等不良生活状态也是引起高血压的重要原因。2010年《中国高血压防治指南》明确指出,高血压是典型的“生活方式病”,不良生活方式的改善将对高血压的防控起到积极作用。当前,通过不良生活方式的改善来实现血压的有效控制已成为高血压非药物治疗领域重点探索的方向。本文通过文献复习并结合我国人群的生活习惯,探索了我国高血压发病的特点,发现我国人群高血压有“高钠、高同型半胱氨酸、高体重指数、高危险分层”和“低钾、低叶酸、低肾素、低镁”的“四高四低”特点。现对上述特点作一综述,并针对该特点对我国高血压的防控策略进行简单探讨。

2. “四高四低”的发病特点

2.1 高钠

食盐(氯化钠)和味精(谷氨酸钠)是国人饮食的重要调味剂,在日常的餐饮中不可或缺。然而,过量的钠盐摄入会引起水钠潴留,导致血容量增加,同时Na+的增加可抑制细胞Na+-K+、Na+-Ca2+的交换,影响内皮细胞一氧化氮的释放,引发血管收缩,最终引起血压升高。鉴于过量钠盐摄入对高血压的严重危害,WHO推荐食盐摄入量应小于6g/d。然而我国居民食盐摄入量普遍偏高,其中南方人日均摄入食盐8~10克,而北方人更是多达14~16克,过量的食盐摄入已是导致我国居民高血压的重要因素。国人不但盐吃得多,血压对盐还很“敏感”,其中六成高血压患者食用高盐后平均动脉压便随之显著升高,即“盐敏感性高血压”。此外,味精的过量摄入也不容忽视。事实上,味精的过量摄入所带来的危害与食盐过量摄入不相上下。因此,针对我国人群“高盐”和“高味精”摄入的特点,“低钠饮食”的提倡已刻不容缓。通过高血压宣教,将高钠饮食的危害以及低钠饮食的益处宣传到每家每户,真正使“低钠饮食”的观念深入人心。在日常生活中,需大力提倡清淡饮食,可以告知群众在食品烹饪加工时将食盐、味精等钠盐调料较限盐前减少一半,并发放限盐勺等工具以助其精确定量控制,以基本接近或达到WHO提出的6g/d食盐标准。同时,可以通过提倡“少喝一碗汤”、“多饮一杯水”等生活方式的改变以进一步减少钠盐摄入,将“低钠饮食”的宣教工作做实做细,使群众更易于接纳和实施,真正实现普及低钠饮食的目的。

2.2 高同型半胱氨酸

同型半胱氨酸(Homocysteine, Hcy)是人体内蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物,可通过维生素B12和叶酸参与的再甲基化途径合成为蛋氨酸,也可通过维生素B6参与的转硫化途径合成半胱氨酸。当体内叶酸、维生素B6或B12缺乏时,血浆Hcy水平显著增高。过量的Hcy可引起血管内皮功能障碍和血管平滑肌过度增殖,参与高血压的形成,被认为是高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病重要的独立危险因素。当高Hcy血症合并高血压,即“H型”高血压时,两者还能产生明显的协同作用,使发生冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的风险进一步上升。Graham等研究发现,“H型”高血压患者发生心脑血管事件的风险较单纯高血压患者高出约5倍,较正常人高出25~30倍。遗憾的是,调查显示我国“H型”高血压的发生率高达75%,其防治已迫在眉睫。在降压治疗的同时辅以补充叶酸、维生素B6和B12的治疗是目前最为安全有效的途径。多项研究表明,强化补充叶酸和维生素B12能使人群血浆Hcy水平下降30%,长期高叶酸摄入还能降低发生高血压的风险。此外,在降压治疗的同时加服叶酸,与单纯降压治疗相比可进一步将脑卒中风险降低25%以上,北美地区的叶酸添加计划也观察到类似结果。因此,在高血压防治的工作中,应通过健康宣教,向群众阐明血浆Hcy升高带来的危害,并鼓励其通过增加新鲜水果蔬菜的食用和叶酸、复合维生素等药物的使用,加强叶酸、维生素B6和B12的摄入以避免高Hcy血症的出现。临床医师也需充分认识到高Hcy血症带来的危害,为高血压患者常规检测血浆Hcy水平,对于“H型”高血压患者采取药物手段强化上述物质的补充,以有效降低潜在的心脑血管风险。

2.3 高体重指数

体重指数(BMI)的增加与血压水平呈明显的正相关。脂肪堆积可引起胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、瘦素水平升高和交感神经兴奋,致使外周血管收缩、肾钠重吸收增加,最终导致血压升高。国外研究显示,BMI<25kg/m2的人群其高血压患病率为15%,而当BMI≥30kg/m2时,人群高血压患病率超过38%。我国相关研究观察到的结果更为惊人,在BMI≥28kg/m2的人群中,女性高血压患病率为52.3%,而男性高血压患病率甚至高达67.7%。随着我国经济水平的发展和生活方式的转变,国民超重和肥胖的现象日益加重。在城市,超重者的比例已达25%~30%,部分地区甚至已高达50%以上,且仍呈上升趋势。目前,超重和肥胖已成为我国高血压发病的一大危险因素,控制体重已刻不容缓,其关键则在于不良生活方式的改善。高能量的饮食结构和低消耗的生活方式是导致超重和肥胖的主要原因。在实际工作中,要加强对超重和肥胖人群的宣教,使其充分认识到BMI的升高对自身带来的严重危害,增强其控制体重的主动性和积极性。同时,协助其制定合理的膳食结构和运动计划,帮助其改善不良的生活和工作方式,减少摄入,增加消耗,力争通过健康的行为方式将体重控制在合理的范围内。

2.4 高危险分层

高危险分层也是我国人群高血压的一大特点。新《指南》延用了2005年指南的建议,继续按照血压水平和伴随心血管风险的综合评估,即按心血管风险分层,将人群高血压的危险分层分为低危、中危、高危和很高危四个级别。按照这一方法,我国人群高血压的危险分层非常不容乐观。1999年,蒋雄京等通过对国内8个城市共9703位门诊患者进行随机调查后发现,高危和极高危的比例高达75.4%。2008年,虽然经过了10年的积极防治,但成云芳等对北京、上海、广州三地100家医院的25336名高血压患者进行调查后发现,高危/极高危患者的比例依然高达72.1%。同期各地的小样本随机调查也获得了相似的结果。面对这一难题,任何单项措施均无法将其有效解决,必须通过积极的高血压宣教、诊治、监测、随访等综合管理措施,通过医生、患者、家属、社区以及整个社会的共同协调和努力,才能从根本上有效改善当前面临的这一困局。

2.5 低钾

钾离子可以调节细胞内的渗透压和保持体液的酸碱平衡,并参与细胞内糖和蛋白质的代谢,是人体必需的元素之一。研究表明,钾的摄入与血压水平、高血压的患病率以及卒中危险呈负相关。体内钾离子与钠离子保持动态平衡,在血压的调节中起着重要作用。高钾摄入或血清钾浓度增高可刺激钠钾通道开放使内皮细胞超极化,引发内皮依赖性血管扩张,并可诱导血管平滑肌细胞胞浆钙离子减少,进一步促进血管扩张,使血压降低。同时,增加钾盐的摄入还可以促进尿钠的排放,有效降低因“高钠饮食”或“盐敏感”而导致的高血压发病风险。有研究发现,在每日310mmol高盐饮食的基础上补充60mmol钾,能够有效促进尿钠排泄,拮抗高盐所致的血压升高,其效果与重度限盐(50mmol/d)相近。WHO进一步指出,人体每日钾摄入量应达4.7g/d(约121mmol/d)。然而,我国人群血钾水平明显偏低,其主要原因是国人高钠、低钾的饮食特点导致人体钾盐摄入严重不足而尿钾排出增加。一方面国人对新鲜蔬菜和水果摄取少,且我国传统烹饪方法多为炒、煮、炖,食物中的钾丢失严重;另一方面,钠盐的过量摄入会导致肾小管上皮钠钾交换增强,使得尿钾排出增加。此外,甲亢、胰岛素的应用等可促进血清K+向细胞内转移,而糖尿病高血糖状态、利尿剂的不规范使用等可增加尿钾的排出,进一步增加了低钾血症的发生。因此,我国高血压人群防治除强调限盐外应大力推动钾的摄入,尤其是针对“盐敏感”的高血压患者、糖尿病、甲亢患者和胰岛素、利尿剂使用者。通过日常生活中多食用含钾丰富的新鲜水果、蔬菜,如香蕉、橙子、绿叶蔬菜、豆类、蘑菇、紫菜、海带、木耳等食物来增加钾的摄入量,同时尽量多的采用清蒸等烹调方式来加工食物以避免钾的丢失。对于高血压、糖尿病、甲亢等患者,在疾病诊治及药物的使用过程中更要密切关注血钾的变化,必要时须采取药物手段加强这类患者的钾盐摄入。

2.6 低叶酸

叶酸是人体利用糖分和氨基酸时的必要物质,尤其在Hcy的代谢中起着重要作用。叶酸的摄入对预防高血压和心脑血管疾病具有重要意义,其这一作用可能是通过促进Hcy代谢继而降低血压水平而实现的。一项针对女性的前瞻性研究显示,长期高叶酸摄入可降低高血压的发病风险,而“补充叶酸防治脑卒中疗效”的汇总研究进一步发现,长期补充叶酸能使脑卒中发生风险降低29%。然而,由于天然食物中的叶酸很不稳定,遇光、遇热都很容易氧化失活,而国人喜好熟食,炖、煮等一些不适当的烹饪方法常使得食物中的叶酸大量流失,导致国人体内的叶酸水平严重缺乏。我国六城市的血清叶酸水平调查研究表明,国人血清的叶酸含量平均仅为13.65nmoml/L,明显低于欧美国家,其中叶酸低水平(<11nmol/L)和叶酸缺乏(<6.8nmol/L)的比例高达41.5%。另一项人群红细胞叶酸水平调查也发现,35~64岁的中老年人群红细胞内叶酸平均水平为811.6±1.02nmol/ L,明显低于美国(男性1012.5nmol/L、女性1036.4nmol/L)。因此,当前需通过宣教,使国人适当改变不健康的烹饪和餐饮习惯,增加生食蔬菜、水果的摄入,甚至开展全民叶酸补充计划,积极提高体内叶酸水平以降低高血压的发病风险,继而降低由此引发的心脑血管事件。

2.7 低肾素

肾素是肾小球旁细胞释放的一种蛋白水解酶,主要作用是收缩入球小动脉,调节肾小球的滤过率。对全身而言,肾素可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致血压升高。然而,在我国,肾素并不是引起高血压的主要原因。沈家麒等研究发现,45%的中国高血压患者为低肾素型(AT II<4ng/ml),仅有5%为高肾素型(AT II>48ng/ml)。李言让等也发现,近50%中国高血压患者为低肾素型。进一步研究表明,高盐饮食、醛固酮增多症、Liddle综合征等各种原因导致肾集合管上皮钠通道(ENaC)数量和/或活性的增加,即“高钠通道活性”状态,是引起低肾素型高血压的主要原因。ENaC的数量和/或活性增加使肾脏对钠的重吸收增加,引起水钠潴留、血容量增加,进而导致肾素分泌受抑制,形成机体低肾素状态。这种状态持续维持,最终导致血压升高。鉴于醛固酮增多症、Liddle综合征等疾病发病较少见,且其诊治存在一定困难,当前低肾素性高血压的防控重点应强调钠盐摄入的控制。

2.8 低镁

低镁也是我国高血压发病的一大特点。研究表明,Mg2+在血压的调控中起着重要作用,血清Mg2+水平与血压水平呈负相关。人体内,Mg2+是Ca2+通道的生理拮抗剂,可抑制Ca2+进入细胞内而舒张血管平滑肌,低Mg2+时这种抑制作用减弱,导致血管收缩、血压升高。此外,Mg2+的缺乏还会导致血管内皮功能异常、血管反应性增加、血管炎症和血管重构,引起血压升高。Mg2+的增加则可改善血管的舒张功能,并具有抗炎症反应的作用,可有效改善血压。然而,我国高血压患者体内Mg2+水平较常人明显偏低(19.78±1.21 vs. 24.65±1.97, mg/L),且患者心血管危险分层越高,其Mg2+水平越低。这与国人高蛋白、高脂肪而低水果蔬菜的饮食结构有关,也与咖啡、茶、纯净水以及利尿剂的应用有关。低水果蔬菜、纯净水的食用使得镁的摄入减少,高蛋白、高脂肪的饮食则影响了肠道内镁的吸收,而咖啡、茶和利尿剂的不合理使用促进了镁的排泄。因此,在临床工作中应提倡低脂肪、优质蛋白和富水果蔬菜的金字塔形饮食结构以增加镁的摄入和吸收,同时提倡减少咖啡、茶以及纯净水的饮用,合理使用利尿剂等药物,避免镁的过度排出,以减少由镁缺乏所带来的高血压风险。

3. 小结与展望

高血压是可防可控的。在高血压的发病过程中,针对患者危险因素,尽早采取有效的预防措施,将对该疾病的防控起到十分积极的作用。在临床实践中,我们应深刻认识我国高血压“三高三低”的严峻防控局势,重视高血压给国民健康带来的严重威胁,牢固树立高血压防控的紧迫感、使命感和责任感。同时,我们要针对我国高血压“四高四低”的发病特点,制定有针对性的方案,通过积极、合理、规范的社区高血压管理与宣教工作,协助人群改善不良的饮食结构和生活方式,避免高血压发病的危险因素。“三高三低”不利局面的扭转和“四高四低”难题的破解,将对高血压以及后续心脑血管事件的防控起到非常积极的作用,能减少上述疾病给家庭、社会和国家带来的巨大经济负担,真正有效地改善人民群众的健康状况。


    2011/9/24 15:22:39     访问数:1415
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大家都在说       发表留言

2011/12/26 21:05:08
潘延平:好好 好!
2011/12/26 21:04:14
潘延平:高血压是无声的杀手!
2011/11/12 21:10:42
魏存普:心脑血管病防治知识的普及,离不开政策的支持和政府的投入,媒体的正确宣传,临床医生也是责无旁贷。
2011/11/11 11:55:31
本贵勇:一篇好科普文
2011/10/26 16:45:26
张亚宁:关键是要做好全民宣教工作,预防为主
2011/10/26 16:44:27
张亚宁:关键是全社会要做好宣传工作,预防为主
2011/10/26 16:43:16
张亚宁:很好,重在大力做好老百姓的宣教工作
2011/10/16 10:23:08
张永华:学习了
2011/10/6 11:34:16
王富玉:我国高血压的三高三低形势严重影响我国居民的生活质量 ,医务工作者应大力宣传科普知识,降低三高。
2011/10/2 15:22:50
吴奇志:good,
2011/9/30 9:58:28
卢振:有收获,谢谢!
2011/9/27 9:27:46
王金国:讲得很好,学习了!
2011/9/27 9:21:27
王金国:学习了
2011/9/25 20:15:06
刘兴文:谢谢了
2011/9/25 16:43:32
王仁友:verygood
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