腹主动脉瘤破裂的手术台外的处理

作者:师天雄[1] 胡锡祥[1] 
单位:广东省中山市人民医院[1]
   腹主动脉瘤破裂是最为凶险的血管外科急症之一,手术往往是抢救成功的关键,但至今为止,腹主动脉瘤破裂手术抢救的成功率仍然不理想,就此,本文就腹主动脉瘤破裂手术抢救时的手术台以外因素进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
   本院自2000年至今共收住腹主动脉瘤破裂29例,其中接受手术19例,其余10例因各种原因未作手术。手术患者男13例,女6例,年龄49~81岁(平均64岁),所有患者均有突发腹痛或腰背部疼痛,体察发现腹部搏动性包块18例,伴有晕厥或者血压下降17例,所有患者均接受CT检查明确诊断。其中1例患者4年前因腹主动脉瘤行腔内治疗,支架短腿回缩,继发动脉瘤破裂入院。其余患者为首次手术治疗。
1.2 治疗方法
   19例手术患者中17例采取开腹手术,2例患者采取腔内修复。
   17例患者入院后经抗休克治疗以及术前准备后当天行开腹手术,行传统腹主动脉瘤切除+人造血管移植。腔内治疗患者1例合并严重心脑血管并发症,家属强烈要求腔内治疗,故选择腔内治疗;另1例腔内治疗患者入院时有失血性休克,血色素最低5g/l,经输血补液治疗后,一般状态好转,家属1周后决定行腔内治疗,2例腔内治疗患者均采取Y型Talent支架型人造血管进行修复。
2 结果
   17例开腹手术治疗患者,死亡4例,其中2001~2005年手术7例,死亡3例,直接死亡原因分别为心衰1例,肾功能衰竭1例,DIC1例;2005年至今手术10例,死亡1例,直接死亡原因为肾功能衰竭。其余13例存活患者术后出现心衰2例,肾功能衰竭1例,肺部感染9例,消化道出血4例。2例腔内治疗患者,1例术后少量内漏,术后有继续出血,出现腹腔筋膜室高压,家属放弃进一步治疗,自动出院。另1例腔内治疗患者术后恢复良好,无严重并发症发生。
3 讨论:
3.1 前期抢救
   早期诊断和抗休克处理是抢救成功的关键,对于中年以上患者,出现典型的腹痛或腰背痛,腹部搏动性包块,低血压或者胸闷、晕厥等,基本可以考虑腹主动脉瘤破裂的诊断。当然有时不一定病史如此典型,但只要向急诊科首诊医生作相关的宣教以后,一般的误诊并不多,经过CT检查一般可以确诊。关键在于要强调抢救工作的整体性。其中包括以下几点: 
(1)强调建立非常可靠的静脉通道 对于腹主动脉瘤破裂的静脉补液,建议使用静脉切开,一般可以直接切开内踝处大隐静脉,直接插入剪有侧孔的输血管,再连接加压输液装置。优点是该处大隐静脉位置恒定,非常容易暴露,在熟练的外科医生手里,一般2分钟内可以建立有效的通路,静脉切开置入输血管的输液速度远远大于急诊室常用的深静脉穿刺置管法。而且,在休克状态下,外周静脉塌陷,使用留置针穿刺外周静脉失败机率很大,补液速度也不快;深静脉穿刺如锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺在休克下也不容易成功,补液速度也不够快,而且耗费太多的时间操作。但是内踝静脉切开置管的缺点在于,腹主动脉瘤破裂的病人由于后腹膜血肿压迫,对下半身静脉回流有一定影响,一定程度上影响补液的效果,而且,术中阻断腹主动脉以后,由于下半身动脉缺血,导致静脉回流障碍,补液效果不好。所以有条件的单位建议应用静脉切开置管补液抗休克以后,在手术台上麻醉同时应用颈内静脉穿刺置管补液,一般颈内静脉穿刺置管建议使用8Fr以上长鞘,可以从颈内静脉直接置管插入到上腔静脉进行补液,颈内静脉置入长鞘优点在于补液速度有保证,补液不受后腹膜血肿以及腹主动脉阻断影响,也同时连接侧孔作为CVP监测途径。
(2)强调血液回收以及血液制品的准备,积极预防DIC 腹主动脉瘤破裂术中出血量往往极大,对于有机会手术的病人,大出血后继发的凝血功能障碍往往是患者死亡的重要原因,也是很多外科医生遇到的困难之一。所以必须强调,在接诊腹主动脉瘤破裂病人以后,考虑手术治疗的同时,强调配血,不单是准备红细胞,必须同时配备新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等血液制品。现在一般单位已经进行成分输血,常规配血多数习惯性配备红细胞,而不一定配备血浆、血小板等。大量失血的患者,如果抢救过程中输入大量的库血,而不补充相关的凝血因子如血小板、冷沉淀等,由于凝血因子的缺乏,患者往往出现凝血功能障碍,导致吻合口止血困难,或者后腹膜广泛渗血,患者最终死于DIC和大量失血。临床上出现动脉瘤成功控制而无法止血的情况,往往与此有关。另外,血液回收系统的准备可以有效减少血液的丢失,其作用不言而喻,应当在破裂腹主动脉瘤手术中作为常规手段。
(3)强调病人转送过程的协调性 本院对于腹主动脉瘤破裂处理的操作流程一般是:急诊医生接诊病人,初步考虑腹主动脉瘤破裂诊断→抗休克治疗,告病危,通知血管外科医生会诊,配血以及血浆、血小板,备皮→休克稍控制,血管外科医生送CT检查,同时通知手术室做相关准备→CT室现场看片,初步明确破裂情况后,直接送手术室手术。也有国内部分专家认为,术前CT并不是必须的常规步骤,单术前CT检查可以明确破口的位置,了解病变血管的解剖情况,了解是否合并其他影响手术的病变等,对于手术方案的选择有很大的指导意义。基于医疗安全的角度,我们还是建议尽可能行CT检查后,直接送手术室比较安全,毕竟如今的CT扫描已经非常迅速,术前做CT检查可以更好了解病变的情况,而我们由专科医生护送行CT检查,可以立刻明确病变情况,一般并不耽误很长的时间。
3.2 手术处理
3.2.1 手术方式的选择 对于腹主动脉瘤破裂的手术方式,现在大多数的专家一般主张开放性手术,因为腔内治疗不可能完全避免内漏的发生,内漏的出现对于破裂的腹主动脉瘤来说往往是致命的。另外,腔内处理手段尚有一些局限,例如无法处理腹腔筋膜室综合征等。当然,对于破裂情况不严重,循环情况相对稳定,病变解剖相对不复杂,估计操作简单,不容易出现内漏的病人可以考虑腔内治疗。有报道称腔内修复破裂的腹主动脉瘤具有较少的术中失血和输液量,术后ICU停留时间缩短,住院时间缩短等优点,但现今而言,这方面的大宗报告尚少,有待进一步研究证实[1,2]。本组2例腔内治疗病人,1例破裂4小时,患者全身合并症较多,家属强烈要求腔内治疗,结果术后出现内漏,最终还是出血死亡;另1例患者破裂1周,血色素最低5g/l,经过处理后病情稳定,采取腔内治疗最终获得成功。说明条件许可时腔内治疗腹主动脉瘤破裂还是可行的,但同时必须注意选择适应症。
3.2.2 术中注意事项 一般而言,国内外大多数学者报告表明,破裂腹主动脉瘤的处理过程中,快速、有效的瘤体上段腹主动脉阻断是成功制止凶险的出血的关键,这一方面已经达成共识,本文不作更多讨论。 我们强调的是成功控制出血后,不一定需要立刻进行瘤体探查,瘤体切除等,而应该把注意力放在纠正循环障碍以及凝血障碍上。只要已经成功钳夹阻断瘤体上段腹主动脉,大的出血已经控制,小的出血可以暂时压迫处理。此时应与麻醉师沟通,了解病人状态,调整补液,输血情况,同时注意尿量、瞳孔、体温等变化等。然后情况控制后,再有条不紊的进行瘤体探查,人造血管移植等。切忌阻断腹主动脉后,其他情况未稳定时急于探查,往往会出现难以控制的其他情况如心跳骤停、心衰、DIC等,最终导致手术失败。
3.3 重视并发症的处理 腹主动脉瘤破裂的主要死亡原因是无法控制的出血(其中包括继发的凝血功能障碍),术后肾功能、心功能衰竭,继发肺部感染等[1,3,4,5]。重视并发症的处理,才能真正保证患者的抢救效果。如前言,补充血容量的过程必须注意同时补充凝血物质可以一定程度上预防出血导致的凝血功能障碍。术中保温也相当重要,因为,在低温状态下,凝血功能受到极大影响,甚至会出现无法控制的出血发生。术中、术后适当使用利尿药、激素,术后加强监护室,通过CVP的监测控制补液量,避免肾损害药物的使用是减少患者出现术后肾衰、心衰、脑水肿的有效手段。腹主动脉瘤患者往往年老体迈,全身基础病较多,所以对于患者原有的合并症如糖尿病、高血压、慢阻肺的处理非常重要。
   综上所述,临床医生在抢救腹主动脉瘤破裂时一定要有这样一个概念:腹主动脉瘤破裂并不是手术就能救活的。要提高腹主动脉瘤破裂抢救的成功率,除提高手术技巧外,更重要是强调整体配合,重视手术台外的处理,建立快速有效的绿色通道,争取缩短患者重要器官缺血时间,减少失血量,同时必须积极预防并发症的发生。只有以整体的观点看待腹主动脉瘤破裂,各相关科室密切配合,才能真正保证腹主动脉瘤破裂的抢救成功率。
参考文献:
1. 邹君杰,章希炜,孙蓬等.腹主动脉瘤破裂的外科治疗:附12例报告. 中国普通外科杂志,2007,12(6):519-522
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3. 丁家增,金筱泰,匡洁,等.破裂性腹主动脉瘤的处理及影响预后的因素.中国普通外科杂志, 2005, 14( 6 ): 424 -426
4. 刘仁贵,赵纪春,黄斌. 破裂腹主动脉瘤的外科治疗及预后.中国普外基础与临床杂志2007,14(3):316-318
5. 将米尔,陆信武,张培华.腹主动脉瘤破裂的外科治疗.外科理论与实践2004,9(1):12-13


    2011/9/24 10:28:01     访问数:1154
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2011/10/2 15:22:09
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