介入治疗心肌梗死后室间隔穿孔1例

作者:崔春生[1] 朱鲜阳[1] 张端珍[1] 
单位:北部战区总医院[1]

急性心肌梗死后室间隔穿孔发生率约占1%-2%,是一种危及生命的严重并发症,往往伴有循环功能急剧衰竭,如不及时处理可造成患者死亡,占急性心肌梗死早期死亡原因的5%。自然预后:80%以上患者在1个月内死亡;经内科保守治疗2个月后死亡率仍达76%。传统上将外科手术作为治疗首选,但近年来随着介入封堵室间隔穿孔及经皮冠状动脉腔内成形术的开展,为心肌梗死并发室间隔穿孔的患者提供了介入治疗的新方法。

1  临床资料

患者女性,64岁。因"发作性剑突下疼痛8小时"于2010年8月9日入院。急诊行心电图检查示:V1-V5导联ST段抬高0.05-0.8mv。入院查体:血压:92/56mmHg,平卧位,颈静脉无怒张,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。入院诊断:冠心病、急性广泛前壁心肌梗死。患者于8月10日9:50再次出现心前区疼痛。查体:胸骨左缘2-3肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音,超声心动图示肌部室间隔回声中断位于心尖部,大小为0.8-1.0cm,室间隔下1/2及左室心尖部向外膨出,运动幅度降低,立即给予主动脉内气囊反搏术。患者于穿孔后21天在局麻下行冠状动脉造影检查术及室间隔穿孔封堵术。左心室造影见心尖部形成室壁瘤,运动消失,室间隔呈瘤样突入右室,造影剂经室间隔膨出瘤顶部分流至右心室,缺损远离心尖而位于基底部,测量室间隔缺损左室面为1.1cm,选用22号肌部室间隔缺损封堵器(J-A7B3-10,上海形状记忆公司)进行封堵,再次左心室造影见少量残余分流,术后患者症状明显好转,次日停止主动脉内气囊反搏。9月9日于前降支中段植入2.5×14 mm支架(Firebird)1枚 ,9月14日治愈出院。术后随访半年,患者状态良好,心功能Ⅱ级,超声心动图显示各腔室内径正常,左室射血分数0.55。

讨论

室间隔穿孔是心肌梗死后严重并发症,急性心肌梗死后的2天至1周内,约有1% -2%的患者发生室间隔穿孔。穿孔的部位多发于前间壁(60%)。发生室间隔穿孔后,患者可迅速发生急性心力衰竭、心源性休克,如不进行治疗,患者住院死亡率达90%。本例患者术前超声心动图显示缺损位置紧靠心尖部,术前评估封堵成功的可能性较小。但术中左室造影显示室间隔膨出瘤形成后右室面破口位置靠近心底部。出现超声心动图与左心室造影所示缺损位置不一致的原因尚不明确,可能与心尖部和室间隔巨大室壁瘤导致心脏结构变形有关,这提示心肌梗死后现有影像学方法判断室间隔穿孔位置存在出现假象的可能,术前采用何种方法准确判断穿孔位置尚需进一步探讨。


    2011/9/21 11:11:58     访问数:885
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2011/9/22 17:50:05
吴奇志:good.
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