冠状动脉小血管穿孔并发急性心包填塞抢救成功一例

病例

患者,男性,73岁。因冠脉支架术后6年,再发劳累后胸闷、胸痛2周于2011年6月8日入院。2005年1月27日,患者突发急性下壁心肌梗死,在我院行急诊冠脉动脉造影,术中发现LAD近段狭窄75%,LCX开口处狭窄75%,RCA近段狭窄85%,中段100%闭塞,对RCA病变开通后串联植入两个VisionTM支架( 3.0╳28mm、3.0╳18mm),恢复TIMI血流3级,术后3个月患者再发胸痛,于2005年4月29日复查冠状动脉造影见RCA支架内再狭窄80%,支架远端和分出后降支前狭窄70%,遂依次植入4个支架覆盖RCA主支,由远至近分别是Firebird 2.5╳23mm、Cypher 2.75╳28mm、Cypher 3.0╳33mm、Firebird 3.5╳13mm。此后患者无明显胸闷、胸痛,至2006年3月14日再次复查冠状动脉造影,见左冠病变较前无进展,右冠支架内轻度再狭窄,未特殊处理。患者既往有高血压史10余年,无糖尿病和吸烟史。

入院诊断为冠心病、陈旧性下壁心肌梗死,急性冠脉综合征,高血压病。经内科保守治疗一周,2011年6月15日行第四次冠状动脉造影,术中见左冠病变明显进展,LM中段狭窄30%,LAD近段弥漫性狭窄70%-80%,LCX弥漫性狭窄60-70%,RCA开口发出圆锥支后原支架近段完全闭塞。遂决定尝试开通RCA闭塞病变。选用APL.75指引导管,Runthrough导丝和CROSS NT导丝不能通过闭塞处,用微导管和Miracle 6.0导丝小心通过闭塞段到达PDA远端,经微导管交换Runthrough导丝至PDA远端,先后用Voyager 1.5╳15mm、Sprinter legend 2.0╳15mm球囊以12atm依次扩张RCA主干,造影见闭塞血管开通,近段支架内残余狭窄30%,前向血流3级,交换GRIP 3.0╳16mm高压乳突球囊,先以20atm扩张一次,再以22atm扩张一次,此时发现乳突球囊破裂,右冠近段形成夹层,后降支远端被Runthrough导丝刺破穿孔,造影剂渗入心包腔,穿孔类型为Ellis III型穿孔。发现穿孔后,先迅速在右冠近段植入EXCEL 3.5╳33mm支架覆盖夹层,然后送入Sprinter legend 2.0╳15mm球囊至后降支近段,以4atm持续低压封堵血管。此时患者出现胸闷、血压下降,立即经剑突下穿刺心包,置入静脉置管,抽出鲜红色血性液体200ml,经静脉鞘管自体回输,然后接引流袋持续引流,患者血压回升,胸闷明显减轻。对于后降支远端穿孔,采用明胶海绵颗粒行血管栓塞治疗。将造影剂碘普罗胺(Schering公司,德国)5ml与明胶海绵颗粒(710-1000um)(杭州艾力康医药科技有限公司)混匀,吸入至3ml注射器中,通过微导管缓慢注入,然而透视发现明胶海绵颗粒进入心包腔,造影显示穿孔部位造影剂外渗无好转,第一次栓塞失败。继续Sprinter2.0mm球囊低压堵塞,60min后复查造影见造影剂外渗仍然存在,遂决定再次行血管栓塞术,将明胶海绵细条剪成1mm×1mm×1mm大小与明胶海绵颗粒及造影剂5ml混匀,抽取至3ml注射器里,在球囊持续低压堵塞在后降支近段的情况下,通过微导管缓慢注入混悬液至后降支远端血管,此次明胶海绵完全充满远端血管,观察5min后再次造影见造影剂外渗消失,第二次栓塞成功。复查心脏超声见微量心包积液,保留心包引流管至次日拔出。术后肌钙蛋白轻度升高(0.84ug/L),观察10天,期间有过3次阵发性房颤发作,予可达龙治疗后好转,维持窦性心律,患者无不适症状后出院。出院后随访3个月,患者病情稳定,无不良事件发生。

讨论 

冠状动脉穿孔是PCI术后少见的并发症之一,据统计其发生率在0.1%-3.0%,穿孔后心包填塞发生率为17%-42%,病死率为9%-11.1%[1]。根据国际通用的Ellis分型[2]将冠状动脉穿孔分为三型,I型,造影剂突出血管腔之外形成龛影,但无外渗;II型,心外膜或者心肌造影剂染色,但无造影剂喷射样外泄;破孔直径<1mm;III型,造影剂经破孔喷射样外泄,进入心包腔或冠状静脉窦,破孔直径>1mm。I型和II型穿孔经过介入处理大多可以自愈,一旦发生冠状动脉III型穿孔,预后凶险,需要及时心包引流,堵塞穿孔血管,必要时外科手术处理。本例冠状动脉穿孔的原因是亲水涂层的Runthrough导丝在乳突球囊破裂时在血管内滑动刺破远端血管造成的。因此在操作时一定要随时关注导丝头端的位置,送入球囊或支架时助手要确切地固定导丝尾部,以免导丝刺破血管。对于冠脉远端小血管的穿孔不适合植入覆膜支架,球囊长时间、低压力压迫也不能保证穿孔闭合,因此采用经导管栓塞是最佳的选择。用于栓塞的材料有弹簧圈[3,5]、凝血酶[4]、明胶海绵[5]等。本例之所以采用明胶海绵进行栓塞,主要考虑穿孔的血管在远端,血管较细,栓塞后不致引起大面积的心肌缺血;另外明胶海绵是外科常用的止血材料,易于获取,价格低廉,无毒无抗原性,应用安全。本例中第一次用明胶海绵颗粒经微导管栓塞失败,考虑与所选的明胶海绵颗粒分子量小有关,也与血流冲击有关,因此,第二次栓塞时,将明胶海绵细条剪成1~2mm块状与明胶海绵颗粒及造影剂混匀,增加了颗粒的体积,并且注射混悬液时穿孔血管的近端用球囊低压压迫,保证血流不冲击混悬液进入心包腔,最终栓塞成功。Kawano等[5]报道用明胶海绵进行血管栓塞时,也发现不能完全栓塞血管,于是又增加了一个弹簧圈才封堵完全,说明单纯明胶海绵栓塞不能保证栓塞效果。国内许骥等[6]报道用Glubrun胶进行穿孔栓塞,仅用0.5ml就一次栓塞成功,也是很好的栓塞材料。对于冠状动脉穿孔,早期发现、及时有效的治疗可以防治不良后果的发生,降低病死率;对于已经成功封堵破口的患者短期内仍应严密观察,复查心脏超声以防止迟发性心包填塞的发生。

参考文献:

[1] Gruberg L, Pinnow E, Flood R, et al. The incidence, management and outcome after coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention: a single center experience. J Am Coll Cardiol,2000,35(supplA):32

[2]Ellis SG, Ajluni S, Arnold AZ, et al. Increased coronary perforation in the new era. Incidence, classification, management, and outcome. Circulation, 1994, 90(6):2725-30

[3]Lee EW, Hung R, Kee ST, et al. Coronary artery perforation following pericardiocentesis managed by coil embolization. Euro Jour of Radio Extra. 2009, 70(2):e57-e59

[4]Fischell TA, Moualla SK, Mannem SR. Intracoronary thrombin injection using a microcatheter to treat guidewire-induced coronary artery perforation. Cardio Revas Med, 2011,12(5):329-333

[5]Kawano H, Arakawa S, Satoh O, et al. Foreign body granulomatous change from absorbable gelation sponge and microcoil embolism after a guidewire-induce perforation in the distal coronary artery. Inter Med,2010,49:1871-1874

[6] 许骥,郝恒剑,徐东。微导管栓塞法治疗导丝导致冠状动脉穿孔。中国医刊,2009,44(9):35-36


    2011/9/21 11:09:15     访问数:1547
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2012/9/23 9:44:06
陈锐:verygood
2011/9/22 17:50:11
吴奇志:good.
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