遏制导管室的恶魔---PCI冠状动脉穿孔的处理

冠状动脉穿孔是PCI少见而严重的并发症之一,发生率为0.1%~2.5%,随着慢性闭塞病变介入技术的进展和旋切、旋磨等技术的广泛应用,其发生率有增高的趋势。严重的冠脉穿孔可引发急性心脏压塞、急性心肌梗死或需紧急冠脉搭桥等,若发现不及时或处理不当可危及患者生命,导致死亡(0~9%),造成导管室的灾难。介入医生需用手中的利剑及时斩除这一威胁患者生命的恶魔。  

知己知彼,百战不殆

在冠脉介入治疗中,穿孔多发生于慢性闭塞、弥漫、成角、扭曲、钙化等复杂病变。高龄、糖尿病患者是穿孔发生的高危人群。冠状动脉穿孔多由使用较硬、亲水导引钢丝穿透血管壁造成;或导引导管操作不慎,引起冠状动脉开口损伤;还有因球囊、支架选择过大,低估斑块钙化程度,致管壁撕裂穿孔;其他介入器械,如旋切装置或旋磨装置选择、使用不当,也会引起穿孔。

冠状动脉穿孔根据冠状动脉造影征象分为3型(Ellis分型):Ι型:对比剂呈“龛影”突出于血管腔外,但无外渗;Ⅱ型:心包或心肌内对比剂显影,但无喷射状漏出;Ⅲ型:对比剂通过直径大于1mm 的破口,呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉。I型一般认为是相对安全的,但有部分会导致迟发的心包填塞。Ⅱ型危险性低且相对稳定。Ⅲ型可能导致急性心包填塞,动静脉瘘或动脉心室瘘,死亡率和CABG率分别高达20%和63%。I、Ⅱ、Ⅲ型穿孔的心脏压塞发生率分别为8%、13%和63%。其处理方式及原则应依据穿孔的类型、部位、原因等进行不同的选择。依分型而异,Ι型穿孔:一般无需处理,严格观察血流动力学状况。Ⅱ型穿孔:维持血流动力学稳定,必要时封闭穿孔。Ⅲ型穿孔:立即封闭穿孔。依部位而异,血管近端穿孔应施行封闭穿孔,血管远端穿孔可采取封堵血管的方法。依致伤因素而异,一般由球囊扩张或扩张支架所致的穿孔引起急性心脏压塞的几率较大,需立即封闭穿孔。单纯导丝穿孔一般较少引起严重临床后果,可进行观察及对症处理,必要时封堵穿孔或血管。

逾山越水,直指咽喉

   冠状动脉穿孔的处理取决于穿孔部位、大小、出血量和速度以及患者的血流动力学状况。一旦发现或可疑冠状动脉穿孔应严密观察对比剂泄露情况,监测患者的血流动力学变化,迅速做出判断并立即进行对症处理。冠脉穿孔的处理方法主要有以下五种:

   2.1  球囊持续低压扩张

将球囊(球囊/血管直径比=0.9~1.0)送至穿孔部位以2~6atm压力持续扩张封堵破口,根据病人的耐受情况决定扩张时间10~30分钟。如果病人不能耐受可回撤球囊1分钟后再持续扩张,直到造影确认穿孔已无对比剂外渗。多应用于小型、远端对比剂渗漏较慢的穿孔,或为其他处理措施争取时间的辅助应用。球囊持续扩张后仍有造影剂持续外渗时,应立即停用肝素和GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂,但加用鱼精蛋白中和肝素应十分谨慎,有引发支架内血栓形成危险特别对于非穿孔血管内的支架,一旦形成血栓影响血流则病人的情况将更加严重,应综合权衡利弊,决定是否使用鱼精蛋白。一般不需停用阿司匹林与氯吡格雷。 

2.2  植入带膜支架

对于持续低压球囊仍不能封闭破口或III型穿孔,带膜支架是封闭冠脉穿孔最有效的措施之一,目前多应用由两层316不锈钢管状雕刻支架与一层聚四氟乙烯(PTFE)夹心构成的Jostent支架,它有9~26mm等五个长度,直径范围在3.0~4.0mm之间,操作与普通支架植入基本相同,方便、快捷、成功率高。需注意的是,植入时要求支架覆盖穿孔定位准确,但由于其柔顺性较差,在钙化或扭曲病变往往难于到达靶部位,容易因过度用力推送支架引起脱落,且往往需要高压扩张方能贴壁良好。由于支架覆膜,堵塞穿孔的同时,可导致穿孔部位边支闭塞,应做好应对准备。带膜支架的植入还可增加迟发血栓风险,带膜支架的再狭窄率与金属裸支架相似,多位于支架边缘,需延长抗血小板药物应用时间。 

2.3  自体移植物覆盖支架

一般取自体肘前静脉、头静脉、手静脉或组织筋膜缝合固定在管状支架上,然后通过经皮方法释放在穿孔部位,从而达到类似带膜支架的效果。其优点是生物相容性好和内皮化迅速,但其操作费时、手术创伤较大,是没有带膜支架情况下的一种无奈选择。  

2.4  栓塞疗法

适用于支配较少存活心肌或直径较小的血管或远段血管、接近完全闭塞病变的血管或导丝引起的血管远端的穿孔。可采用微弹簧圈、明胶海绵和凝血酶等。其封闭穿孔效果确切,但操作有一定难度,需选择合适的栓塞物种类及大小、剂量,并精确输送到栓塞部位,一旦操作不慎,可造成其他血管闭塞和增加心肌梗死面积。

2.5  外科手术修补术

如果穿孔较大伴严重心肌缺血、血流动力学不稳定或非手术治疗无效,应急诊手术修复穿孔或结扎血管,同时行CABG。外科永远是我们的后盾,但由于急诊行外科手术,之前又已使用多种抗血栓药物,术后大出血风险较高,其围术期死亡率可高达20%以上。因此,对于有望经保守或介入处理成功的穿孔,不宜轻易考虑急诊外科手术。

亡羊补牢,为时未晚

在临床工作中发现,有些迟发型的冠脉穿孔是因急性心脏压塞而引起医生的注意。或是导引钢丝在血管远端造成的穿孔,其实术中造影已存在穿孔征象,但未受到重视,直到急性心脏压塞的症状出现才发现。因此,急性心脏压塞的辨别和正确、果断的处理对于挽救患者生命、争取时间尤为重要。

冠状动脉穿孔后一旦出现低血压,需警惕心脏压塞的发生,应快速补充胶体或晶体液体,使用升压药物。心包穿刺术是解决心脏压塞最直接有效的办法,但其关键不仅仅是如何操作,而还要选择穿刺时机。当有明确的心包积液证据,快速补液和使用升压药后血流动力学仍不稳定者,应紧急进行。心包穿刺常用器械为专用猪尾巴导管、深静脉留置导管或中心静脉导管、动脉鞘管(股动脉)。其中深静脉留置导管和动脉鞘管应剪2~3个侧孔,以便顺畅引流。穿刺部位有两种:

(1)剑突下,穿刺针应与腹壁成15°角,与正中线呈45°角进针;

(2)胸前,穿刺点应选在第四或第五肋间,心浊音界内2公分,垂直进针。剑下途径进针较深,局部麻醉不充分,有可能损伤脏器,在透视下穿刺可提高成功率。胸前途径进针较浅,操作简便、成功率高,不影响封闭穿孔操作,是最常用的途径。为提高穿刺的安全性和成功率,可采用控制性进针操作技术,边进针边回抽,见回血后置入导丝,不宜多抽积血,导丝进入后,应在X光透视或经B超确认导丝位于心包腔内,再置入导管。通过定时抽积液,可以判断出血速度,出血量大、速度快时,来不及配血、输血时,可将部分心包抽出的血液直接回输以维持患者血流动力学稳定。冠脉穿孔已封闭者,往往一次抽液即可,应保留置管24小时,确认无活动性出血后拔出。出血速度很慢者,常无需封堵穿孔,留置持续引流,观察引流量。引流量逐渐减少者,无需处理血管。如果引流量不减少或增加,应积极查找病因,针对治疗。

   综上所述,在介入治疗中严重的冠脉破裂、穿孔虽不多见,但其一旦发生,则威胁患者生命。所以,作为一名介入医生能够及时发现和正确处理冠脉穿孔就可以避免严重后果的发生。正如著名心脏介入专家Antonio Colombo教授所说,我们也许不可避免它的发生,但我们应有战胜它的能力和信心。


    2011/9/21 11:00:27     访问数:691
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2011/9/22 17:52:09
吴奇志:good.
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