腹主动脉瘤合并下肢动脉硬化闭塞的诊断和治疗

关键词:腹主动脉瘤;下肢动脉硬化闭塞;并存;老年;治疗

【摘要】 目的: 探讨腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm, AAA)合并下肢动脉硬化闭塞的治疗措施。方法: 回顾性分析中山大学附属第一医院1991-2010年21例AAA合并下肢动脉硬化闭塞患者的临床资料。结果: AAA合并下肢动脉硬化闭塞的发病率随年龄增长,男性患者多于女性。15例患者接受AAA手术治疗。AAA手术方式包括开放手术和支架治疗。其中7例患者分别行同期或分期下肢血流重建。3例患者死亡,死亡率为14%,均为下肢缺血处理不当,造成下肢坏死、多系统器官功能衰竭,导致死亡。1例截肢。5例保守治疗。结论: 由于AAA合并下肢动脉硬化闭塞死亡率高,因此应引起对该疾病诊断和治疗的重视。

Diagnosis and Management of Concurrent Abdominal Aortic Aneurysm and Limb Arterial Stenosis

WANG Jin-Song, HU Zuo-jun, LI Song-Qi, YIN Heng-Hui, CHANG Guang-Qi, LV Wei-ming, LI Xiao-Xi, WANG Shen-Ming

Division of Vascular Surgery, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou, China, 510080

Abstract: Objective: To investigate the management of concurrent abdominal aortic aneurysm (AAA) and limb artery stenosis. Method: The clinical data on 21 hospital patients with concurrent AAA and limb artery stenosis admitted to the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University between 1991 and 2010 were retrospectively analyzed. Results: The incidence of concurrent AAA and limb artery stenosis increased with age. It was more frequent in men than in female. Fifteen patients were operated on AAA . The operations against AAA included open surgery and endovascular stent repair. Seven cases underwent limb arterial reconstruction by simultaneous or staged operations. Three cases died with the mortality of 14%, who all suffered by inappropriate management of the limbs. The limbs went necrosis, and the patients died from multiple system organ failure(MSOF). One patient had amputation. Five patients were medically conservative treated. Conclusion: Cautions should be paid to the diagnosis and management of concurrent AAA and limb artery stenosis due to the high mortality.

[Key words] : abdominal aortic aneurysm; limb artery stenosis; concurrent; age; management

动脉粥样硬化是造成下肢动脉硬化闭塞, 动脉闭塞性疾病的主要原因,同时也是腹主动脉瘤,动脉扩张性病变形成的因素之一。闭塞性疾病和扩张性疾病同时存在的发生率在国内未见报道,对其治疗的经验尚不足。本文总结中山大学附属第一医院近20年AAA合并下肢动脉硬化闭塞患者的临床资料,对其发病情况和治疗措施进行回顾性分析,以加强临床工作中对其诊治的认识。

资料与方法

收集1991年1月至2010年1月之间,中山大学附属第一医院AAA合并下肢动脉硬化闭塞患者的临床资料,进行回顾性分析。共有21例患者,占同期收治AAA患者的5.25%,占同期收治下肢动脉硬化闭塞患者的2.1%。50岁~60岁:2人,60~70岁:4人,70~80岁:14人,80岁以上:3人。最大年龄:85岁;最小:57岁。平均年龄:72岁。其中,男性:20例;女性:1例。本组患者中6例以首先发现AAA收入院,入院后行彩超检查,发现合并下肢动脉硬化闭塞;15例因下肢缺血入院,入院后行彩超检查,发现合并AAA。

结果

所有AAA均位于肾动脉下方,最大直径:7cm;最小直径:4cm.。所有患者均合并股浅动脉闭塞,伴有小腿胫前,或胫后,腓动脉中1~3支动脉病变。6例为单侧肢体,15例为双侧肢体。8例患者合并有单侧或双侧髂动脉病变。下肢严重动脉缺血(踝肱指数ABI<0.4):5例,中度动脉缺血(ABI>0.4):16例。21例患者的治疗情况详见表1。15例患者接受AAA手术治疗。AAA手术方式包括开放手术和支架治疗。其中7例患者分别行同期或分期下肢血流重建。3例患者死亡,死亡率为14%,而同期AAA患者的手术死亡率仅为5%,下肢动脉粥样硬化患者的手术死亡率为4%。

讨论

AAA虽然发病率不高,但死亡率高[1]。下肢动脉硬化闭塞在70岁以上人群中的发病率约为20%,发病率高[2]。动脉粥样硬化是导致下肢动脉闭塞的主要原因,也是AAA形成的因素之一。曾有文献报道,AAA是下肢动脉硬化闭塞发病的高危因素之一[3],但二者之间的发病关系,尚无文献报道。国外文献报道,下肢动脉硬化闭塞患者中,AAA的发病率从9.4%到13%不等 [4,5]。本组患者数据表明中国人群中AAA和下肢动脉闭塞并存发病的发病率较低,但这可能由于本研究为回顾性研究,并未对所有同期入院的下肢动脉硬化闭塞患者常规行血管彩色多普勒检查有关。与国外文献报道相似,男性多于女性患者;并且随着年龄增长,二者并存的患病率增高,增加手术并发症和死亡率。本组患者中,死亡率达14%,高于二者单独发病的病死率,因此,在高龄,尤其是男性AAA或下肢动脉硬化闭塞患者中,应重视二者疾病并存的发生,选择适当的治疗方式,以减少手术并发症和死亡率。

本组患者以腹部肿物或下肢缺血收入院,经血管彩色多普勒检查发现同时存在AAA和下肢动脉闭塞。由于彩色血管多普勒检查方法实用,经济[6],因此,在AAA或下肢动脉闭塞患者中,应常规行彩色多普勒检查肢体动脉或腹主动脉[4]。如果彩色多普勒检查提示有AAA或下肢病变存在,再进一步行计算机横断扫描动脉造影(CTA)或核磁共振动脉造影(MRA)检查,以确定手术方案。

AAA瘤体直径大于5cm时,需手术治疗[7]。下肢ABI指数<0.4,为严重缺血,急需手术干预。当AAA合并下肢缺血时,手术治疗较单纯AAA手术复杂。如果术中或术后对下肢缺血处理不当,则因手术需阻断下肢动脉,加重下肢缺血,导致坏死,诱发多系统器官功能衰竭,本组AAA开放手术患者中,有2例患者下肢严重缺血,因为未行同期下肢手术,导致AAA术后下肢缺血症状加重,尽管1例再行股-腘动脉旁路血管吻合术,但仍未挽救肢体,导致下肢坏死,引起MOSF,最终死亡。1例下肢严重缺血由于及时行同期股-腘动脉旁路血管吻合术,而得以挽救患肢。1例术后出现下肢缺血,行超声消融治疗,减轻下肢缺血症状。另外7例未同时或分期行下肢手术,是因为这些患者的下肢缺血主要由于髂动脉闭塞所致,把人工血管吻合到股动脉后,缓解了下肢缺血症状。本组4例行介入治疗AAA的患者,2例同期行股动脉内膜剥脱术,缓解了下肢缺血症状,患者恢复良好。但1例下肢缺血患者,由于术中、术后未及时处理下肢动脉,远处流出道阻塞造成一侧髂动脉闭塞,出现严重下肢缺血,虽然经反复手术,未能挽救肢体,导致下肢坏死,诱发MOSF,造成死亡。因此,在AAA合并下肢动脉闭塞患者,应酌情考虑AAA和下肢动脉硬化闭塞情况。如果AAA小于5cm, 则以处理下肢缺血为主;如果AAA大于5cm,则在处理AAA同时,应根据下肢缺血程度考虑同期或分期下肢血流重建。下肢血流重建方法包括:经皮血管成形术治疗、动脉内膜剥脱术、股-腘血管旁路术等。对于髂股长段闭塞,可考虑经闭孔髂腘血管旁路术[8]

AAA合并下肢动脉硬化闭塞缺血是老年男性患者中的复杂病况,根据二者的严重程度,选择合适的治疗方案,解除AAA破裂危险,挽救下肢,可以提高生存率,降低并发症和死亡率。

参考文献

1 Katz DJ, Stanley JC, Zeleneock GB. Gender differences in abdominal aortic aneurysm prevalence, treatment and outcome. J Vasc Surg 1997;25(3):561–568.

2 Levy PJ. Epidemiology and pathophysiology of peripheral arterial disease. Clin Cornerstone 2002;4(5):1-15

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8. Madiba TE, Robbs JV. Aortofemoral bypass in the presence of total juxtarenal aortic occlusion. Eur J Vasc Surg. 1993;7(1):77-81.

表1. 21例AAA合并下肢动脉硬化闭塞患者治疗方案及预后

病例         治疗方案                       预后

8    仅行AAA开放手术(人工血管与双侧股动脉吻合术)   1例术后严重下肢缺血,MSOF,死亡

                               余7例恢复良好

1    1.AAA开放手术(人工血管与双侧股动脉吻合术)        良好

2.同期行一侧股-腘动脉人工血管旁路术 (因下肢严重缺血)

1       1. AAA开放手术(人工血管与双侧股动脉吻合术)        死亡

2. 12小时后急诊行股-腘动脉人工血管旁路术(因下肢严重缺血)

1       1.AAA开放手术(人工血管与双侧股动脉吻合术)        良好

2. 分期股动脉超声消融术

2    1. .AAA支架植入术                      良好

2. 同期或分期行股动脉内膜剥脱术

1    AAA 支架植入术后, 一侧下肢缺血严重,       人工血管感染,导致死亡

分别行股股旁路,腋股旁路           

1    AAA支架植入术                       良好

1    截肢(下肢严重缺血)                    良好

5             保守治疗(因AAA瘤体<5cm或下肢缺血为          出院

中度缺血、或经济情况

21例                   死亡:3例

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