膝下动脉狭窄或闭塞的PTA治疗

【关键词】 血管腔内成形术,介入放射学,动脉闭塞性疾病

【摘要】  目的  探讨血管腔内成形术治疗膝下动脉狭窄或闭塞的临床疗效。方法  回顾性分析2007年6月至2009年7月我科采用血管腔内成形术治疗的34例(38条患肢)膝下动脉狭窄或闭塞的病人的临床资料。 结果  35条患肢介入治疗成功,技术成功率为92%(35/38),平均随访8月(3-18月),踝肱指数(ABI)由术前的0.41±0.12上升至0.82±0.05(P<0.01),总的肢体保全率为91.4%。无住院死亡,并发症发生率13%(5/38)。结论  血管腔内成形术治疗膝下动脉狭窄或闭塞短期内具有较好的临床疗效,可以明显减少截肢率,是一种治疗膝下动脉病变至下肢缺血的有效的、安全的方法。

近年来下肢血管闭塞性疾病尤其是膝下动脉闭塞的发病率在逐步增高,其多由下肢动脉硬化性闭塞、糖尿病、血栓闭塞性脉管炎等疾病引起。膝下动脉由于其内径细、压力低等因素使膝下动脉的治疗一直是血管外科的一个难题,随着血管腔内技术及材料的不断发展与进步,尤其是近年出现的DEEP球囊导管以其低剖面、低压、长段、顺应性好的特点,使膝下动脉闭塞的介入治疗成为可行。我科2007年6月至2009年7月,对膝下动脉狭窄或闭塞的34(38条下肢)例患者采用血管腔内成形治疗,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

34例患者,男性23例,女性11例,年龄39~83岁,平均为64.8岁,左下肢病变17例,右下肢病变13例,双下肢病变4例,共38条患肢。所有患者血管病变以膝下三分支动脉 (腓动脉、胫前动脉和胫后动脉 )为主,术前CT血管造影(CTA)显示:小腿三支动脉完全闭塞者8例11条患肢;2支动脉闭塞、1支动脉严重狭窄12例12条患肢,;1 支动脉闭塞、2支动脉严重狭窄14例15条患肢,其中TASC II B型7条,C型18条,D型13条,同时伴有下肢近段病变12条患肢,其中髂动脉2条,股动脉病变7条,腘动脉病变3条均属TASC II B、C型。临床表现:间歇性跛行(<100m)7条,静息痛患肢18条,足部溃疡8条,足趾或足部组织坏疽5条,。患者中合并2型糖尿病10例,高血压15例,冠心病6例,曾患脑梗塞3例。术前踝肱指数( A B I ) 为0.12~0.63,平均为0.41±0.12。

1.2 治疗方法

21 例采用局麻下同侧顺行经皮股动脉穿刺,13例采用对侧股动脉逆行穿刺,穿刺成功后静脉注射肝素4000U,放置动脉鞘,造影,对伴有近段病变的患肢先行近段病变的处理,其中髂动脉2条扩张后同时放置自膨式支架;7条股浅动脉病变有5条患肢扩张后同时放置自膨式支架,另外2条患肢仅行股浅动脉病变的球囊扩张;3条伴有腘动脉病变患肢均行球囊扩张。在导管导丝配合下将导管头端置于腘动脉下端水平,经导管造影,然后将0.014吋导丝通过Diver导管做支撑缓慢地向前推进以通过病变段血管,导丝置入成功后,退出Diver导管,沿导丝置入DEEP球囊(直径2.5~3 mm,长度10~12 cm,根据病变情况选择合适直径和长度),球囊覆盖病变段后,使用压力泵逐渐加压扩张,通常以7~10 k P a的压力维持 3 min。若狭窄解除不满意,可再次扩张,21条下肢为单根动脉扩张,占60%;11条下肢为2根动脉同时扩张,占31%;3条下肢3根小腿动脉同时扩张,占9%。术后常规给予抗凝、扩管等对症治疗,并定期复查踝肱指数,观察记录患肢皮肤颜色、皮温及患足趾坏死溃疡变化。

2 结果

2.1近期效果 

34例病人(38条患肢)经治疗后35条获得影像学成功(残留狭窄率 < 30%),技术成功率为92%(35/38)。其中3条( 7 .8 %) 因病变血管长段闭塞导丝无法通过而无法进行扩张,1例改用自体造血干细胞移植治疗,足部疼痛得到缓解,2例保守治疗,1例缓解,另1例无缓解因坏疽而截肢。手术成功的35条患肢中,术后间歇性跛行的7条患肢跛行症状均消失;17条静息痛患肢中,静息痛消失者13条,减轻者3条,无明显变化者1条;足部溃疡的7条患肢中,除2条患肢足部小溃疡愈合,其余5条溃疡面积均有不同程度缩小,均出院换药。 足部或足趾坏疽的5条患肢中,2条行半足切除,另3条为干性坏疽,未进一步处理。术后ABI为0.69~0.98 ,平均为0.82±0.05,与术前0.41±0.12相比明显升高(P<0.01)。本组无死亡病例,围手术期共出现5例并发症。其中术中出现血管穿孔2条患肢,造影剂少量外溢,重新置导丝入真腔,扩张后无造影剂外溢。术后2例穿刺点血肿,未经特殊处理,自行吸收,另有1例患者出现牙龈、鼻出血,停用抗凝药后好转。

2.2 术后随访 

术后失访2例,余32例获随访,随访率为94%。随访时间3~18月,平均8个月,分别于3、6、12、18、24个月进行随访,5条溃疡创面中有3条愈合,1条明显缩小,1例因溃疡加重并发感染坏疽于2月后行膝上截肢术,术后半年4例病人随访发现打通的血管已闭塞,再次行PTA。本组共截肢3条患肢,总肢体保全率 91.4%。

3 讨论

近年来,下肢缺血性疾病的发病率随着人们生活水平的提高在不断的升高,而目前对其治疗主要以血管旁路术及PTA(或支架置入术)为主。对于膝下动脉的狭窄或闭塞,由于其为多节段性、多血管性病变,且距离心脏较远,压力低,管径细,流出道差,加之大多数患者为合并糖尿病并伴有心脑血管病变的老人,使其难以耐受旁路手术,近年来随着介入技术及材料的发展,PTA以其创伤小、可重复等优势,已成为膝下动脉狭窄或闭塞的首选治疗方法,特别是DEEP球囊的出现,给膝下缺血性疾病的治疗带来了新的希望。

目前有学者认为下肢缺血性疾病行PTA术存在过度医疗的问题,根据 Rutherford分级标准, 3级为相对手术适应证,4~6级为绝对手术适应证。根据病变程度本组所有病人均为 Rutherford分级3~6级,我们认为,对于此类病人只要其远端流出道尚存,均可行PT A。

通过对本组病例的分析,我们总结了膝下腔内治疗的一些技术要点:1.对于膝下腔内治疗,选择恰当的径路是提高技术成功率的重要因素之一,一般而言顺行穿刺更适于膝下病变的治疗,但穿刺难度较逆行穿刺为高,而逆行穿刺则由于操作径路长,其操控性不如顺行穿刺,本组病例术者根据穿刺经验及患者具体情况选择应用,获得了理想的效果。2.膝下PTA成功与否的关键因素是导丝能否通过病变血管,应在Diver导管支撑下进行。本组3例因未通过而失败,另外在放置导丝时,操作应轻柔,切忌使用暴力而至血管壁损伤,边进导丝,边注射少量造影剂,一旦发现造影剂外渗,应及时退回导丝,调整方向。本组2例病人有造影剂外渗,调整导丝方向,进入真腔后扩张,未再见造影剂外渗,术后恢复顺利。3.对于合并有近端动脉病变者应先予以处理,以利膝下动脉有较好的血流灌注,从而提高治疗效果,本组对于伴有近端病变的9条患肢进行了处理,取得了良好的效果。4.有报道[1,2]指出,对于膝下3支血管,只要有1支通畅就可维持远端血供,改善间歇性跛行,静息痛等症状,本组资料开通1支病变者3例,均达到了治疗效果,也证实了这一点。

国外有报道[3]膝下动脉PTA 6个月再狭窄率达到50%,尽管其远期通畅率较低 ,但其近期疗效确切,术后可迅速恢复远端组织供血,防止组织坏死。另外 , PTA后的再狭窄是一个渐进的过程,随着再狭窄的逐渐形成 ,肢体的侧支循环也随之逐渐代偿建立[4]。同时 PTA具有可重复性 ,对于再狭窄的病变可再次治疗[5]。本组5条患肢再次行PTA也取得了良好效果。

另外由于ABI具有无创、操作简单、价格低廉等优点,故本研究中我们选择ABI作为评价PTA术后临床效果的主要指标,但值得注意的是,有一部分糖尿病患者由于存在动脉中层钙化,使下肢收缩压假性增高,因此这类病人所测ABI往往偏高,在本研究中也证实了这一点。

总之,膝下PTA短期内具有较好的疗效,并可重复使用,具有较高的可行性和安全性,尤其适用于节段性闭塞的患者,可作为膝下动脉狭窄或闭塞的首选治疗。


    2011/9/18 11:02:22     访问数:1842
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2011/9/22 17:58:21
吴奇志:good
2011/9/18 16:15:23
梁治中:verygood
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