冠状动脉搭桥术后早期拔除气管插管的护理

  冠状动脉搭桥(coronaryartouybypassgraft,CABG)是外科治疗冠心病的主要手段。术后为了保证氧的供给,维持正常气体交换,防止低氧血症,通常保留气管插管辅助呼吸12~24h,病人常出现烦躁、吞咽困难、腹胀、谵妄等不良反应,加重了病人的心理负担。通过对我院1998年1月至10月行CABG术50例病人进行回顾性总结,认为实行早停呼吸机、早期拔除气管插管、早出ICU、早出院等“快通道”技术,能加速病人康复,减少并发症的发生。现报告如下。

  1临床资料

  本组50例,其中男42例,女8例,年龄38~80岁,平均年龄66.8岁。术后保留气管插管呼吸机辅助呼吸最长6h,最短0.5h,平均4.5h。共搭桥144根。平均主动脉阻断41min,体外循环71min。三支冠状动脉病变占67.76%。71%的病人分别合并有糖尿病、心肾功能不全、脑梗塞。

  2方法

  2.1放置气管插管及手术方法

  病人在手术麻醉时由麻醉医生放置一次性硅胶气管插管。采用静脉加吸入复合麻醉,在低温体外循环下,取自体大隐静脉或乳内动脉行CABG术。术后带气管插管入ICU。

  2.2拔管前后的护理

  2.2.1入ICU后,立即接呼吸机辅助呼吸,对不能耐受气管插管者应用镇静剂。33例未用镇静剂,17例仅用异丙酚50~100mg静脉缓慢推注,或微量注射机维持20min,保持镇静水平。用Ramsy分极为3~4级(Ramsy分级共分6级,3级为困倦、嗜睡,但对指令有反应;4级为病人入睡,轻叩眉间或轻扭呼唤反应敏捷)。

  2.2.2护士每15~30min听诊一次肺部情况,掌握呼吸音的变化,如高、低、粗、细,有无痰鸣音。分泌物多时行气管内吸痰,吸痰前给予纯氧吸入,时间不超过15s,以减少吸痰所致的缺氧。

  2.2.3入ICU后20min、60min、停呼吸机前、停机后30min分别做血气分析,当心率<105次/min,收缩压>10.7kPa,手指末梢氧饱和度>93%,氧分压>9.33kPa,无心律失常时,即可停呼吸机并拔除气管插管。12~24h后搀扶下床站立或床边行走后坐沙发,每小时拍背1次,深呼吸20次,有效咳嗽10次,护士将双手放在患者胸廓两旁,判断效果。

  3结果

  50例中发生并发症6例,占12%。其中低氧血症1例,肺部感染1例,腹胀2例,烦躁2例,无谵妄发生。经积极对症处理后恢复良好。术后住ICU24~48h,住院7~10天。

  4讨论

  4.1术后早期拔除气管插管能有效防止低氧血症,保证充足的心肌供氧,减少肺部感染的发生。

  低氧血症可引起间歇性短暂性心肌抑制,导致心肌收缩不良、心肌功能低下,严重心肌抑制可导致心肌坏死或梗死。据文献报道:围手术期心肌梗塞发生率3%~16%,轻者出现心律失常,血液动力学改变,加重病人症状和心理负担,重者可危及生命。以往曾认为:体外循环心脏手术后应常规留置气管插管,预防性机械通气12~24h,甚至更长时间,以保证氧的充分供给,有利于防治低氧血症和心肌再梗塞。但延迟拔管会增加吸痰次数和吸痰时间,反而引起低氧血症及心律失常,诱发应激反应,甚至出现小范围的肺不张。加之气管插管影响主气管的纤毛上皮运动,使呼吸道正常体温、滤过及咳嗽功能消失和防御功能减弱,引起肺炎、肺不张,更易发生低氧血症。近年来,由于控制的麻醉新药的不断推出,使得病人提早清醒,加之手术技术的不断提高,对心肌保护措施加强手术时间缩短,术后尽量不用或少用血管活性药物以及多功能、多项目监测仪器的使用,辅助功能锻炼、术后正确深呼吸和有效咳嗽等,医疗管理水平大大提高,使早期停机拔管成为可能。本组中,除1例心律失常致心肌供血不足外,均未发生低氧血症。早拔气管插管还可较早降低肺部感染的途径,减少发生感染的机会,降低感染发生率,所以早期拔管是安全可行的。

  4.2能减少心理压力和并发症的发生,促进康复。CABG术后留气管辅助呼吸的病人被动仰卧在床上,且四肢约束,病人清醒后全身乏力,肌肉酸痛。能耐受插管者因要尽量配合呼吸机送气而减少主动呼吸次数,加之口腔分泌物多时也无法排出,以及切口疼痛,发现病人往往出现烦躁,甚至发生谵妄,增加了病人痛苦和并发症的发生。本组均在术后6h内拔管,不适感明显减轻,应激反应也较轻。早期活动可提高患者自理能力,加速肺部血液循环,减少插管时间长所致的腹胀,解除病人紧张心理。

  4.3能缩短住ICU的时间和术后住院天数,减轻经济负担。CABG术后停用呼吸机拔除气管插管即可进食,既有利于营养的补充,又因减少了感染减轻了心脏负担。早期下床活动加速了血液循环亦促进血管肢体侧支循环建立。术后有效咳嗽有利于肺泡膨胀、气体—血流交换,促进肺功能的恢复,保证心肌充分供氧通畅,维持血液动力学稳定。本组病人住院比以往病人缩短2天,术后住院天数减少也减少了治疗费用,减轻了病人经济负担。

  5体会

  通过对CABG术后保留气管插管辅助的观察,认为:术后4~6h停用呼吸机拔管,12~24h下床活动,可增加心排血量和体内的血流量,避免吻合口栓塞。且早拔管下床活动,使肺活量增加,有利于气体交换提高全身组织和脏器的供氧,改善代谢情况,促进伤口愈合和脏器功能的恢复,避免肺部感染和呼吸系统并发症。同时早期拔管可早进行胃肠蠕动,早日排气、排便,促进恢复食欲,帮助消化和恢复能力,激励病人对恢复健康产生信心。本组病人经门诊随访,已有17例重返工作岗位,33例能进行各种适量活动。


    2005/3/8 13:07:52     访问数:700
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