室间隔缺损介入治疗并发症的纵向变化

作者:王玉林[1] 靳有鹏[1] 
单位:山东省立医院[1]

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病,约占先天性心脏病的25%,其中膜周部室间隔缺损(perimembranous ventricular septal defect, PMVSD)约占78%。自2002年以来,我院与国内多家医院同期首批开展了膜周部室间隔缺损的介入治疗,至今已将近10年。在此将2002年~2010年我院室间隔缺损介入治疗的并发症情况及随介入治疗时期的变化总结如下,以利于今后更好地开展室间隔缺损的介入治疗。

1  病例资料和方法

1.1病例资料 

2002年6月至2010年12月在我院成功接受介入治疗的膜周部室间隔缺损(PMVSD)患者共210例,男99例,女111例,年龄2.2~44.0(平均9.7±8.4)岁,体重11.0~80.0(平均26.9±18.2)kg,VSD大小4.0~18.0 (平均6.1±2.5) mm,Qp:Qs为1.66~3.78(平均1.34±2.11),主肺动脉平均压9~36(平均18.0±7.6)mmHg,距离主动脉右冠瓣2.0~7.8(平均3.6±1.4)mm,其中187例合并膜部瘤形成。

依据VSD的不同情况分别选用了7种封堵器,53例应用了Amplatzer偏心型膜部室间隔缺损封堵器,直径为4~18mm(平均7.4±3.2mm),输送鞘6~9F;8例应用了国产偏心型膜部室间隔缺损封堵器,直径为4~8mm(平均6.0±2.0mm),输送鞘6~7F;114例应用了国产同心圆对称型膜部室间隔缺损封堵器,直径4~14mm(5.4±1.9mm),输送鞘7~9F;32例应用了国产同心圆非对称型膜部室间隔缺损封堵器,直径4~10mm(5.5±1.8mm),输送鞘7~8F;另外分别应用10mm肌部室缺封堵器、7mm×6mm pfm弹簧圈和8-6mm对称型动脉导管未闭封堵器各1个。

1.2 封堵器械 

1.2.1 Amplatzer 及国产偏心型膜部室间隔缺损封堵器 

是由镍钛记忆合金丝编织而成的非对称双盘状结构,左室盘靠近主动脉端边缘比腰部大0.5mm,靠近心尖端边缘比腰部大5mm;右室盘两端边缘都比腰部直径大2mm。左室盘的心尖端边缘有一铂金标记点作为释放时定位的标志。传送系统由输送鞘、扩张管、推送导管、推送螺杆和装载器组成。

1.2.2  国产同心圆型膜部室间隔缺损封堵器 

也是由镍钛记忆合金丝编织而成,分为对称型和非对称型两种。对称型封堵器:两盘片靠中间的圆柱状腰部相连,圆盘部分的边缘比腰部大2mm;非对称型封堵器:左心室侧伞盘边缘比腰部大4mm,右心室侧伞盘边缘比腰部大2mm;两种封堵器腰部长2~3mm,依据腰部直径的不同而有4~20mm多种规格。

1.2.3  Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器 

材料Amplatzer膜部室间隔缺损封堵器,呈双盘状,中间有一腰部相连,腰部长度为7~8mm,左、右室侧盘边缘比伞腰大2~3mm。

1.2.4  国产对称型动脉导管未闭封堵器 

1.2.5  pfm弹簧圈 

1.3  封堵方法 

患者在局麻或全麻下行介入封堵术,根据VSD基底的大小、膜部瘤的形态、大小、结实度等选择封堵器,具体步骤同文献[1]。术后阿司匹林3~5mg/kg(成人100~200mg),一日1次,用3~6个月。

1.4 术后随访 

术前、术后1天、1个月、3个月、6个月及以后每1~2年1次行心电图及超声心动图检查,观察心脏电生理、心腔大小和功能的变化。随访时间1个月~7年。

1.5统计学分析 采用SPSS11.0统计软件,计量资料用(

)表示,组间比较采用方差分析,分析并发症的发生率及其相关因素,采用Spearman相关性分析,以P<0.05为有显著性差异。

结  果

2.1  介入治疗及并发症的总体情况 

术后1月内出现并发症者共104例次,发生率为49.5%(104/210),其中残余分流35例。术后1个月时,绝大部分并发症消失,仅存29例,至术后6个月时,25例未恢复。另有1例III度房室传导阻滞的患儿为术后4年新发现者。具体情况见表1。

表1 VSD介入术后并发症的情况

并发症

术中或术后1月内(n)

介入治疗后1个月(n)

介入治疗后6个月(n)

残余分流

35(16.7%)

5(2.4%)

2(1.0%)

    少量

14(6.7%)

5(2.4%)

2(1.0%)

    微量

21(10.0%)

0

0

房室传导阻滞

7(3.3%)

0

0

    III度

3(1.4%)

0

0

    II度II型

1(0.5%)

0

0

    I度

3(1.4%)

0

0

溶   血

5(2.4%)

0

0

束支传导阻滞

24(11.4%)

10(4.8%)

10(4.8%)

交界性心动过速或心律

6(2.9%)

2(1.0%)

2(1.0%)

窦性心动过缓

1(0.5%)

0

0

瓣膜返流

18(8.6%)

10(4.8%)

8(3.8%)

血管并发症

4(1.9%)

0

0

封堵器微移位

1(0.5%)

1(0.5%)

1(0.5%)

右室流出道狭窄

1(0.5%)

1(0.5%)

1(0.5%)

心包积液

1(0.5%)(术中)

0

0

圈套器断裂

1(0.5%)(术中)

0

0

合   计

104(49.5%)

29(13.8%)

25(11.9%)

2.2  按接受介入治疗的时期比较并发症的发生情况  

由图1可见,自2002年到2010年,每年介入治疗后并发症的发生率呈逐渐下降趋势。分析其相关因素发现,纳入的VSD患者的年龄呈逐年增大趋势,VSD的直径、封堵器型号、手术时间及曝光时间呈逐年下降趋势(具体见表2)。经Spearman相关性分析结果显示,并发症的发生率与手术时间(r=0.87, P<0.01)和曝光时间(r=0.78, P<0.05)呈显著正相关,与患者年龄呈一定的负相关关系,与VSD直径和封堵器型号呈一定的正相关关系,但均无统计学意义。

表2 按接受介入治疗的时期比较并发症的发生情况

手术

日期

例数

年龄

(岁)

VSD直径(mm)

封堵器型号(mm)

手术时间

(min)

曝光时间

(min)

1月内并发症例(次)数

III°AVB例数

2002年

2

8.0~30.0

(19.0±15.6)

4.5~5.0

(4.8±0.4)

6~8

(7.0±1.4)

120~220

(163.2±110.5)

25~110

(60.5±44.7)

1

(50%)

0

2003年

14

2.2~19.0

(6.5±5.8)

2.1~8.8

(5.0±2.4)

4~16

(7.9±3.6)

50~450

(153.2±109.2)

12~130

(41.8±38.8)

11

(78.6%)

2

2004年

19

2.5~40.0

(9.8±10.2)<, /SPAN>

2.4~13.6

(5.1±3.2)

4~14

(7.9±2.3)

85~400

(175.6±103.9)

22.9~149.0

(59.8±47.7)

15

(78.9%)

2

2005年

33

2.8~34.0

(9.0±8.7)

1.5~14.6

(3.8±2.6)

4~18

(6.5±2.9)

70~300

(147.5±108.4)

17.8~60.4

(36.4±21.8)

20

(60.6%)

0

2006年

32

2.9~35.0

(9.3±8.2)

1.1~5.1

(3.0±1.0)

4~8

(5.0±1.0)

60~180

(116.7±52.9)

15.6~94.0

(37.6±28.9)

20

(62.5%)

0

2007年

21

3.0~29.0

(8.3±6.6)

1.0~5.9

(3.3±1.4)

4~12

(5.7±2.1)

58~160

(102.7±48.8)

15.5~86.0

(32.3±29.5)

10

(47.6%)

0

2008年

25

3.0~28.0

(10.6±6.6)

1.5~12.0

(3.1±2.1)

4~14

(5.6±2.4)

56~120

(99.4±42.9)

14.0~67.0

(28.6±20.9)

9

(36.0%)

0

2009年

29

3.0~44.0

(12.5±10.1)

1.3~5.8

(3.3±1.3)

4~10

(5.6±1.8)

50~118

(86.7±50.5)

13.5~68.0

(29.0±21.0)

8

(27.6%)

0

2010年

35

3.0~39.0

(13.0±9.5)

1.5~6.0

(2.8±1.5)

4~8

(5.0±1.0)

55~98

(79.5±48.3)

14.4~46.7

(26.5±22.2)

10

(28.6%)

0

2.3 各种类型封堵器的应用情况 

 如表3所示,封堵器应用的种类在各个治疗时期有一定的变化,近些年Amplatzer偏心型封堵器的应用越来越少,尤其是2005年以后,国产对称和非对称同心圆型封堵器使用的比例越来越大。

表3 每年VSD介入治疗各种类型封堵器的应用情况

时间

总例数

Amplatzer偏心型

国产偏心型

国产对称同心圆

国产非对称同心圆

其它

2002年

2

2(100%)

0

0

0

0

2003年

14

14(100%)

0

0

0

0

2004年

19

15(78.9%)

2(10.5%)

2(10.5%)

0

0

2005年

33

19(57.6%)

0

7(21.2%)

5(15.2%)

2(6.0%)

2006年

32

2(6.2%)

1(3.1%)

22(68.8%)

7(21.9%)

0

2007年

21

0

2(9.5%)

16(76.2%)

3(14.3%)

0

2008年

25

0

3(12.0%)

17(68.0%)

5(20.0%)

0

2009年

29

0

0

22(75.9%)

7(24.1%)

0

2010年

35

1(2.9%)

0

28(80.0%)

5(14.2%)

1(2.9%)

合计

210

53(25.2%)

8(3.8%)

114(54.3%)

32(15.3%)

3(1.4%)

3  讨论

据国内外报道,如果不将残余分流包括在内,经导管关闭膜周部室间隔缺损近期并发症的发生率为12.1% ~39.3%[2~5]。我院自2002年6<, /SPAN>月开展VSD的介入治疗以来,术后早期并发症总的发生率为49.5%(104/210),除残余分流以外的其它并发症发生率为32.2%(69/210),与国内外报道相似。并发症的种类按照发生率由高到低依次为束支传导阻滞11.4%(24/210)、二(或三)尖瓣返流8.6%(18/210)、房室传导阻滞3.3%(7/210)、交界性心动过速或心律2.9%(6/210)、溶血2.4%(5/210)、血管并发症1.9%(4/210)、封堵器微移位0.5%(1/210)、右室流出道狭窄0.5%(1/210)、心包积液0.5%(1/210)、圈套器断裂0.5%(1/210)。其中术后早期III度房室传导阻滞发生率为1.4%(3/210),无1例安装永久起搏器,,III度房室传导阻滞通常被认为属于严重并发症,据国内外报道其发生率为0.2%~5.8%[2,4],与之相比,我院该并发症的发生率并不高,且均发生在开展VSD介入治疗的早期阶段(2003年和2004年),2005年后未再有III度房室, 传导阻滞发生。我院VSD术后早期交界性心动过速或心律的发生率较高,但多数均很快恢复,考虑为术中操作刺激致局部心肌水肿有关。

随着术后时间的延长,大部分并发症消失,尤其是术后早期的残余分流,微量残余分流术后1个月时均消失,至术后6个月时仅余2例少量残余分流者。术后4年有1例新发现的III度房室传导阻滞,且药物治疗无效,最后给予了安装永久起搏器。该患儿术后1月复查正常,后未再回院复查,故并不知道何时出现的传导阻滞,具体机制也不甚清楚。

由图1和表2可看出,近些年来,随着介入治疗技术的逐渐成熟,我院PMVSD封堵后并发症的发生率逐年下降,尤其自2005年以后,未再有房室传导阻滞等严重并发症出现。分析原因发现,导致并发症减少的因素包括手术时间和曝光时间的缩短,纳入患者的年龄增大、选择的VSD的直径减小、选择的封堵器型号减小以及可供选择的封堵器种类增多。

手术时间和曝光时间的缩短意味着操作技术越来越娴熟,很多与操作相关的并发症就会减少。很多并发症的发生机制至今不清楚,例如房室、束支传导阻滞的发生原因,多数人认为与术中操作不当有一定关系[6,7],我们也发现随着介入技术的日益成熟,严重传导阻滞的发生大大减少,自2005年后未再有III度房室传导阻滞发生。

介入治疗患者的纳入标准越来越严格,在减少并发症方面起了很大作用。纳入患者的最小年龄,早期我们限定在2.5岁,后来提升至3岁,入选患者的平均年龄也逐年增大,2010年患者的平均年龄是2003年的1倍。选择封堵的VSD直径越来越小,VSD的平均直径由2003年的5.0mm降至2010年的2.8mm,相应的封堵器的型号也较前减小。所以,与患者年龄及VSD大小相关的一些并发症,如传导阻滞、残余分流、血管并发症都相应减少。

另外,封堵器种类的多样化,在减少介入治疗并发症中,起到了至关重要的作用。膜部室间隔缺损,多数合并膜部瘤,在我院接受介入治疗的患者中89%合并膜部瘤。而依据膜部瘤形态及特点的不同,又可将其分成漏斗形、管形、囊袋形和菜花形[1],各种形态的膜部瘤在封堵器类型、型号的选择方面存在很大差异。如菜花形VSD,最适宜选用非对称同心圆型封堵器,可用尽量小型号的封堵器,达到完全封堵的效果。而早期不管对于何种形态的VSD,只有一种Amplatzer偏心型封堵器可选,所以只能从封堵器的型号方面进行调整,多数情况下只能选择偏大的封堵器。另外,Amplatzer偏心型封堵器的左伞盘靠近心尖端的边缘比腰部多5mm,所以更易压到传导束,引起传导阻滞。近几年来,我们已经很少使用偏心型封堵器。

总之,经过近10年的探索,我们认为膜周部室间隔缺损介入治疗总体疗效好,并发症少。通过总结经验和教训,我们认为严格筛选病例、依据膜部瘤的形态采取不同的封堵策略以及进行相关操作的训练,可减少VSD介入治疗的并发症。

参考文献

1 靳有鹏,王玉林,韩波,等. 超声与造影观察膜部瘤型室间隔缺损的比较研究. 中华临床医师杂志(电子版),2011(06)

2 Yang J, Yang L, Wan Y, et al. Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defects: mid-term outcomes. Eur Heart J. 2010 Sep; 31(18):2238-2245

3 Chessa M, Butera G, Nequra D, et al. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects in adult: mid-term results and complications. Int J Cardiol. 2009 Mar 20; 133(1):70-73.

4 Zhou J, Xie J, Yi W, et al. Results of transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect. Am J Cardiol. 2010 Oct 1; 106(7):1034-1037

5 Li TC, Hu DY, Bian H, et al. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects: single centre experience in China. Chin Med J 2005; 118(21): 1838-1842

6 Walsh MA, Bialkowski J, Szkutnik M, et al. Atrioventricular block after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects. Heart. 2006 Sep; 92(9):1295-1297.

7 Yip WC, Zimmerman F, Hijazi ZM. Heart block and empirical therapy after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect. Catheter

Cardiovasc Interv 2005;66:436–41


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