规范经桡动脉介入治疗障碍

作者:杨清[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]

目前,经桡动脉介入技术正被越来越广泛地应用临床,但是相比于传统的经股动脉介入治疗,桡动脉介入治疗对术者操作技术的要求更高,由于操作不当而造成的并发症是桡动脉介入治疗最大的障碍,严重影响患者预后甚至危机生命。100-1=0,桡动脉介入治疗的并发症常使介入医生成绩归零,陷入窘境。

   “Learning from doing, Learning from mistake”。但桡动脉介入治疗最大的问题是不能边做边学,在失误中成长,一定要“Learning from thinking”。做导管要意在手先,手随心动。征服桡动脉介入治疗并发症最好的方法是预防,预防并发症最好的方法是掌握并发症的特点、规范桡动脉介入治疗的操作技术。 

   1989年,Campeau等完成了人类第一例经桡动脉途径冠状动脉造影,证明了经桡动脉途径完成冠脉介入操作的可行性,之后随着术者经验和技术的提高以及介入器械的改进,经桡动脉途径(TRA) PCI逐渐被人们接受。相比于传统的股动脉路径,经桡动脉途径(TRA) PCI具有手术并发症少、患者痛苦小以及术后无需制动等优点,桡动脉途径已经成为了许多心脏中心冠脉介入治疗的首选路径。但是经桡动脉途径冠脉介入治疗(TRI)自身也存在着一定的技术障碍,例如,操作技术要求较高,术者的学习曲线较长;由于解剖变异导致的入路失败;导引导管提供的支撑力不足等,这些因素往往会导致桡动脉途径介入治疗的失败;另外TRI时如果术者操作不当还会导致一些并发症的出现,例如:桡动脉痉挛、前臂血肿、桡动脉闭塞等,不仅增加了患者的痛苦,而且还会延长患者的住院时间,增加患者的治疗费用。因而,充分地了解和认识这些可能出现的困难和问题对于成功开展TRI具有重要的现实意义。 

规范操作技术、突破TRI技术障碍

1.1  桡动脉途径入路失败

   桡动脉穿刺失败和前臂动脉的解剖变异是导致桡动脉途径入路失败的主要原因,其中穿刺失败导致的入路失败占69%,由于解剖变异导致的桡动脉入路失败占16%,其他因素(如前臂动脉痉挛、鞘管植入困难等)合占15%。 

   桡动脉穿刺成功率除了与术者的穿刺经验有直接的关系外,桡动脉自身的情况(如桡动脉发育不良、细小、狭窄以及严重迂曲等)也是影响穿刺成功率的重要因素,研究发现:桡动脉直径小于2mm的患者穿刺成功率较低,这种情况常见于体型较小的女性和以往曾接受过经桡动脉途径介入治疗的患者;另外选择穿刺点的位置也非常重要,如果选位于桡骨茎突部或其偏远端,由于桡动脉的走行较深且有误穿分支血管的可能,所以此处成功穿刺桡动脉的可能性不大;因此术者在进行桡动脉穿刺前首先应准确判断桡动脉的走行方向,选择桡动脉搏动最强处、血管走行较直的部位作为穿刺点,穿刺时沿桡动脉的走行方向进针,这样有利于提高桡动脉穿刺的成功率。 

   由于受到前臂动脉解剖变异的影响,常会造成桡动脉穿刺成功后导丝和导引导管无法顺利送至升主动脉,这也是导致建立桡动脉入路失败的重要原因之一。Valsecchi等采用上肢动脉造影的方法观察了2211名经桡动脉途径介入治疗患者前臂动脉变异的情况,并探讨了解剖变异对建立桡动脉入路成功率的影响,结果发现:高达22.8%的患者存在着解剖变异的情况,这些患者建立桡动脉入路的成功率明显低于解剖正常的患者(93.1%vs.98.8%,P﹤0.0001),其中桡动脉起源异常的发生率为3.8%,前臂动脉发育不良发生率为7.7%,有3.8%的患者存在前臂动脉迂曲的情况,桡尺动脉环和lusoria锁骨下动脉走行异常的发生率分别为0.8%和0.45%。lusoria锁骨下动脉走行异常是一种罕见的解剖变异情况,其特点是右锁骨下动脉起源于降主动脉且绕经食管后部走行,这种情况下经桡动脉途径送导丝进入升主动脉的难度较大,在Valsecchi的研究中,10例lusoria锁骨下动脉走行异常患者,其中有4例因导丝无法送入升主动脉而被迫改为股动脉入路。所以在桡动脉介入治疗中要求导引导丝前送过程中要全程透视,遇到阻力切忌盲目推送,必要时可选择经导管或鞘管进行前臂动脉造影,在了解前臂动脉解剖情况后,再重新调整导丝以通过解剖变异段血管,例如在桡尺动脉环的患者,当导丝难以前送时可将亲水涂层导丝塑形成袢状后继续前送常有利于导丝通过桡尺环。  

1.2  技术要求较高,学习曲线长 

   由于桡动脉较为细小,对穿刺技术的要求相对较高,而且前臂动脉存在着一定比例的解剖变异情况,因而会增加术者操纵导引导管到达冠脉开口的难度,所以TRI对于操作者的技术要求较高,其学习曲线较长。Louvard的观察结果显示:对于初学者而言,前500例TRI 的失败率高达10%以上,只有当术者完成TRI 的例数超过1000例后,手术成功率方可达到99%的水平。由此可以看出:初学者必须通过在大量病例的操作中积累相当的经验,才能熟练地进行TRI。 对于前臂血管迂曲严重(多见于老年患者)以及头臂干弯曲、升主动脉增宽的患者,导管的操控难度将更大,这些因素无疑会进一步增加术者操作导管到位的难度;因此对于TRI的初学者必须经过长期的正规培训,才能较熟练地完成TRI操作;同时鉴于前臂动脉不同的解剖特点,即使对于多年从事股动脉途径冠脉介入治疗的术者也要必须经过严格的培训才能较好地掌握TRI的操作技巧。 

1.3  导引导管的支撑力差

   导引导管提供的被动支撑力不足是TRI的缺点之一。影响导引导管支撑力的主要因素有:⑴导引导管的腔径:腔径越大,提供的支撑力越强,但由于受到桡动脉直径的限制,TRI时常选择6F导引导管进行操作,这样相比于7F或8F导引导管,其能够提供的支撑力相对有限;⑵导引导管与对侧主动脉壁的夹角:夹角越大,导管提供的支撑力会越强;⑶导引导管与动脉壁的贴靠面积:贴靠面积越大,导管的支撑力越强。由于受到自身解剖特点的影响,TRI时导引导管与对侧主动脉壁的成角角度及贴靠面积均小于股动脉途径,因此TRI时导引导管提供的支撑力相对较差,这一问题在处理左冠病变时显得尤为突出。有研究显示:处理左冠病变时送入相同的JL导引导管,经股动脉途径所提供的被动支撑力较桡动脉途径高出60%,即使换用特殊外形的导引导管(如:EBU或XB),桡动脉途径导引导管的支撑力仍明显低于股动脉途径。在选择TRI处理某些复杂病变时(如慢性闭塞病变、严重迂曲病变及高度狭窄病变),常会由于导管提供的支撑力不足而出现导丝或球囊难以通过病变的情况,此时可考虑采用以下方法:⑴换用特殊的导引导管:如Ikari、5Fr in 6Fr等导引导管相比于其他导管更适合经桡动脉途径的介入操作,能够增强桡动脉途径导引导管的支持力;⑵在处理CTO病变导丝因支持力不足而无法通过闭塞病变时,可借助OTW球囊和微导管来增强导丝的支撑力;⑶当球囊或支架等器械沿导引导丝难以通过严重钙化、狭窄病变时,可应用“Buddy Wire”技术传输器械等等,这些方法均有助于解决TRI导引导管支撑力不足的问题。

1.4  分叉病变的处理策略选择

   目前对于冠脉分叉病变,术者常会选择应用Crush技术来处理病变,由于该技术需要同时经导引导管送入两个支架,因此要求使用7F或7F以上的导引导管,这样就会给桡动脉途径的介入治疗带来一定的不便,而最近提出的一些改良Crush技术,如Balloon Crush、DK Crush以及Reverse Crush技术可以经6F导引导管来完成操作,更加适合经桡动脉途径的介入治疗,因此术者在经桡动脉途径治疗时可考虑应用这些技术来处理分叉病变。

2  TRI的常见并发症

2.1  桡动脉闭塞(RAO)

   虽然,在Allen试验阳性的患者,RAO并不会引起严重的缺血并发症,但毕竟RAO的发生会对患者的心理产生一定的不良影响,同时对于拟再次行TRI的患者,RAO会影响到患者下次治疗的入路选择。糖尿病患者和既往曾行TRI的患者是RAO的高危人群,TRI术中抗凝治疗的强度、动脉鞘管的直径以及术后压迫止血的时间都是影响RAO发生的重要因素。研究发现:TRI术中肝素的用量直接影响到RAO的发生率,在接受1000单位肝素抗凝治疗的患者中,RAO的发生率高达30%,而在接受5000单位肝素抗凝的患者中RAO的发生率仅为3.8%,因此TRI术中选择合适的抗凝治疗对于减少RAO的发生具有重要的意义;TRI时选用动脉鞘的直径也是影响RAO发生的因素之一,Saito等的研究发现:如果鞘管直径大于桡动脉直径,患者发生RAO的风险为13%,而如果鞘管直径小于患者的桡动脉直径,RAO的发生率仅为4%,所以避免选择过大的动脉鞘管有利于防止RAO的发生;另外应用亲水涂层的动脉鞘管有利于降低RAO的发生率;除此之外,术后压迫止血的时间过长也是增加RAO发生的危险因素。因此术中合适的抗凝治疗、应用亲水涂层的动脉鞘管以及避免术后长时间的压迫止血有利于减少RAO的发生。

2.2  桡动脉痉挛

   由于桡动脉平滑肌细胞以a1肾上腺素能受体分布为主,因此,精神紧张、疼痛等因素导致患者交感神经兴奋后容易引发桡动脉痉挛,其发生率常在10%左右。术者的操作不当是导致桡动脉痉挛发生主要原因,如:局部麻醉不充分,反复穿刺桡动脉,强行送入导丝以及选用导管外径过大刺激管壁等等,因此术前充分的麻醉、准确的穿刺技术以及轻柔的操作手法有利于减少桡动脉痉挛的发生。桡动脉痉挛不仅会增加患者的痛苦,穿刺点近端部位的痉挛常会导致桡动脉入路的失败。值得注意的是在处理桡动脉痉挛时,拔出动脉鞘管时一定要小心操作,因为强行拔出鞘管有引发鞘管折断和桡动脉撕裂的风险,此时应暂时保留鞘管,改为股动脉途径操作。由此可见,术前充分的麻醉、准确的穿刺技术以及轻柔的操作手法有利于减少桡动脉痉挛的发生。

2.3  前臂血肿 

   前臂血肿出现的常见原因是送导丝时误入桡动脉的小分支血管引发穿孔而导致的出血性并发症,所以大多数前臂血肿的病灶并非位于穿刺点处,而在穿刺点的近心端。前臂血肿的发生率约为1%,易发于桡动脉迂曲的患者;在使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂治疗患者中前臂血肿的发生率相对较高,另外术者的操作不当也是引发前臂血肿的重要因素,特别是在存在阻力的情况下强行送入导丝非常容易导致前臂血肿的出现。

2.4  骨筋膜腔综合症 

   骨筋膜腔综合症是经桡动脉介入治疗中最为严重的并发症之一,当前臂血肿快速进展引起骨筋膜腔内压力增高至一定程度时,会导致桡、尺动脉受压,进而引发手部的缺血甚至坏死;骨筋膜腔综合症虽然较为罕见,但预后凶险,因此一旦发现患者出现骨筋膜腔综合症的临床迹象,应尽快请外科会诊,以免发生严重的后果。

   总之,规范桡动脉介入治疗的操作技术是减少并发症、提高TRI操作成功率的关键,我们必须在正规地操作中不断地积累经验才能更加得心应手地应用桡动脉介入操作技术。


    2011/8/26 16:36:14     访问数:1269
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2011/8/27 18:32:31
梁治中:very good
2011/8/27 16:27:57
吴奇志:拜读了
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