急性下壁心肌梗死直接PCI术中需要临时起搏吗?

作者:顾明[1] 
单位:北华大学附属医院[1]

急性下壁心肌梗死时,常伴有窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和房室传导阻滞等缓慢性心律失常,这是由于下壁心肌缺血诱导迷走神经张力增高所致,在直接PCI后出现再灌注时尤为明显。对于这些患者在直接PCI之前,预防性置入临时起搏电极,可以有效地避免缓慢性心律失常的发生,防止患者出现晕厥、低血压等血流动力学障碍。因此,在很多导管室对于急性下壁心肌梗死的患者都常规置入临时起搏电极。

急性下壁心肌梗死时,按照冠状动脉闭塞的部位并结合心电图及临床表现,大致分为3种类型:⑴右优势型右冠状动脉近端闭塞型,ECG:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高,伴V5、V6,右室导联V1、V3R、V4R,或正后壁导联V7、V8导联ST段抬高(伴有V1、V2导联R波>S波,伴或不伴有ST段压低,avR导联ST段抬高)。这类患者有均一下壁、正后壁、侧壁和右室梗死,右室压升高导致室间隔向左室侧移位,引起左室流出道受阻,易出现低血压导致休克。右室坏死的心肌非常脆弱,而临时起搏电极则较硬,术者在腹股沟部操作时也不可避免地推动临时起搏电极,使心肌穿孔的风险增高至2%。术中电极顶端堵住穿孔处,患者并不表现出血压下降、心率增快、呼吸困难等心包填塞的症状,当拨出电极后使破口开放,导致患者出现急性心包填塞;而且置入临时起搏电极并不能预防及减少再灌注低血压的发生。⑵右优势型右冠状动脉远端分叉前或左优势型回旋支中段闭塞型,ECG:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高,伴V5、V6+V7、V8导联ST段抬高(伴有V1或V2导联R波>S波),这类患者无右室梗死,置入临时起搏电极引起心肌穿孔的危险相对较低,但是临时起搏电极常常诱发快速性室性心律失常,使心室颤动发生率高达35.3%。⑶右优势型右冠状动脉后降支或左优势型回旋支后降支闭塞时,ECG:孤立性Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高,出现下壁心肌梗死特征性的高迷走反射,一般预后良好,无需特殊治疗。

阿托品是一种M胆碱受体阻滞剂,能拮抗迷走神经张力增高所导致的缓慢性心律失常。与右室临时起搏相比,直接PCI时静脉注射阿托品不但可以有效提高心率和帮助稳定血压,还可使部分交界性心律恢复为窦性心律,更加符合生理状况,同时还可以避免右室起搏诱发的心室颤动和心肌穿孔的危险。因此在急性下壁心肌梗死直接PCI时,静脉注射阿托品应当是处理缓慢性心律失常的首选措施。当患者在PCI术中一旦出现窦性停搏、第三度房室传导阻滞、阿-斯综合征、抽搐等情况下,就需要争分夺秒的临时心脏起搏,但难以保证在几分钟内把临时起搏器安置工作完成,所以,有学者认为,可将临时起搏电极留置于下腔静脉或三尖瓣口,当出现缓慢性心律失常时,临时起搏电极可迅速到位。或者至少穿刺股静脉置入鞘管,以便一旦需要时迅速置入临时起搏电极。如果右冠状动脉远端有侧支循环供血,临时起搏也是不必要的。


    2011/8/26 16:32:45     访问数:1116
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2011/10/28 22:35:21
卢振:有收获。
2011/10/23 14:54:01
张定宝:好文章,拜读了!
2011/8/27 16:28:14
吴奇志:拜读了
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