PCI患者术后抗凝治疗和应重视的问题

作者:刘同库[1] 
单位:北华大学附属医院[1]

自1979年Gruentzig首次进行PTCA以来,冠心病(CHD)介入治疗取得重大进步,从单纯PTCA到BMS再到DES的进步,使靶血管狭窄再率由PTCA时代的50%和BMS时代的20%下降到DES时代1-5%。支架内再狭窄率显著下降,解决了靶血管治疗后最担心的问题。但支架内血栓形成(ST)成为更具威胁的主要问题。

PCI后支架内血栓的发生率

早在BMS时代早期(80年代末)支架后急性或亚急性ST发生率为16%(Sigwart et al)--24%(Surruys et al)。到1995年后应用阿司匹林+抵克力得,使ST率降至2-5%左右。目前应用阿司匹林+氯比格雷双重和阿司匹林+氯比格雷+Ⅱb/Ⅲa+ 围手术期抗凝治疗,三重抗血小板加抗凝治疗,使急性和亚急性ST发生率下降为0.5%。北华大学附属医院心脏中心统计为0.3%。这归功于围手术期充分抗凝和抗血小板治疗的作用。

PCI后远期(极晚期)血栓的发生率为0.2-1.2%。新近Stone等荟萃分析了RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS(共1748例)及TAXUSⅠ-Ⅵ、(共3513例)4年支架血栓总发生率CYPHER组1.2%,TAXUS组 1.3%  BMS组 0.60-0.90(P=0.2)各组间比较无显著差异。除去急性期ST,1~4年ST发生率CYPHER组 0.6% ,TAXUS组0.7%,BMS组0.2%(P=0.028),DES组显著高于BMS组,并且糖尿病组1.42%显著高于非糖尿病组0.71% vs. (P =0.0004)。

2  PCI后支架内血栓—灾难性事件

E-CYPHER注册登记研究190例ST,发生AMI 86例(45.3%)死亡76例(40%),ARRIVE和E-CYPHER注册研究的联合分析随访16022例1年结果发生支架内ST 177例(1.1%),死亡73例(32%),AMI 78例(37%)。由此可见,尽管DES支架内血栓发生率较低,但是其后果却是灾难性的。成为PCI后主要的死因。

支架内血栓形成的相关因素

3.1  病人个体情况

1)内源性血小板活性增加(可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等);(2)各种因素导致的高凝状态(高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综合征等);;(3)糖尿病患者;;(4) 心衰(EF<45%)者;(5)  肾功能不全患;(6)各种原因导致的低血容量者;(7)  病人服药依从性差。

3.2  病变局部情况

   ①小血管(直径≤2.5mm), ②长病变,③开口或分叉病变, ④钙化病变,⑤狭窄后扩张性改变及动脉瘤,⑥不稳定病变,⑦原发性夹层,⑧血栓性病变。

3.3  介入手术的技术因素

①选择支架过小(正常支架:血管=1.1:1);②支架未完全扩张或支架贴壁不良;③多支架重叠或者支架过长;④支架置入未能完全覆盖血栓、夹层或者壁内血肿等;⑤各种介入治疗器械导致冠状动脉机械性损伤;⑥其他:如冠状动脉内局部的放射治疗。

3.4  支架自身因素

金属材料致栓,金属覆盖率低导致支架置入后斑块的脱垂,DES的药物抑制细胞增生。

  由于血栓事件,临床一直沿用PCI后抗凝治疗72h-7天的做法

近10年来,由于抗血小板药物作用的强大,研究发现PCI术后继续抗凝治疗和不抗凝治疗的ST事件发生率差异不显著,并且抗凝治疗与出血并发症相关。因此,新指南提出部分病人PCI后可以不抗凝治疗。

4  PCI术后不需要抗凝的情况

PCI术后抗凝治疗的中国专家共识(急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识)指出 “对于行非复杂的PCI,术后不应常规应用肝素”,简单病变、无合并症的成功PCI(包括单纯PTCA和支架植入)术后不常规应用静脉肝素抗凝治疗。2011年3月28日,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)更新《2007版不稳定性心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)诊疗指南》发表于《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol,2011),也是同样的意见。

4.1  简单病变定义

血管直径>2.5mm,病变长度<15mm,病变部位血管段较直,稳定性病变。

4.2  无合并症的成功PCI

无全身性疾病(糖尿病、自身免疫病、感染、结蒂组织病)、无心、脑、肾功能障碍,PCI血管TIMI3级,无夹层,支架:血管=1.1:1.

5  PCI后需要抗凝的情况

(1)急诊PCI:ACS(STEMI、NSTMI)

(2)有合并症的PCI:  合并全身性疾病(糖尿病、自身免疫病、感染、结 蒂组织病)、心、脑、肾功能障碍、恶性肿瘤等。

(3)复杂病变PCI:血栓性病变、夹层病变、支架节段内狭窄和扩张并存病变(串珠样病变)。

(4)病变斑块不稳定:不稳定性斑块病变,

(5)植入直径小的支架、长支架、多支架、重叠支架

(6)应用复杂技术: Crush stenting,Culotte stenting,等复杂技术的PCI

(7)应用“消斑”技术

(8)CTO病变开通后植入支架

(9)弥漫性病变、扭 曲型病变植入支架

(10)重要部位病变:LM病变、前三叉病变植入支架

(11)闭塞时可能危及生命的病变:残存单一供血的血管PCI

(12)其它

血栓性病变的血栓演变

Takano M,报告 46例伴有血栓性病变ACS,行PCI-支架植入前及术后6个月随访血管镜检查的结果,另人吃惊的仍观察到血栓的身影。6个月后仍持续存在血栓的比例在BMS组   29%,在DES 组为你86%Takano M, Ohba T, Inami S, et al. Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95.)

可应用于PCI术后抗凝治疗的药物

间接凝血酶抑制剂(肝素钠、低分子肝素);维生素K拮抗剂(华法林)、直接凝血酶抑剂(水蛭素、比伐卢定、阿加曲班达比加群酯);Ⅹa抑制剂:利伐沙班(Rivaroxaban) 阿哌沙班(Apixaban)  依杜沙班(Edoxaban)奥米沙班(Otamixaban)间接Xa因子抑制剂:磺达肝葵钠 (Fondaparinux)---未来优化抗凝首选艾卓肝素(Idraparinux)。

8  PCI术后应用肝素抗凝治疗应重视的问题

(1)抗凝强度(指南推荐)ACT 250~350s(HemoTec法)或300-350s(Hemachron法),建议肝素剂量:60~100IU/kg,联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时,肝素剂量50-70u/Kg,靶ACT为200-250s。如负荷剂量后ACT没有达标,可以追加2000-5000u。

(2)肝素维持剂量(遵循指南): PCI术中应用肝素抗凝,术后注意开始给肝素维持剂量的时间和用量:①术后开始给维持量的时间是:肝素体存量4000u或ACT200s可以给维持剂量12-15u/Kg.h,②可以根据体内的代谢速度,700-1000u/h,⑶静脉肝素维持24-48h,之后可以改为皮下注射1w.

(3)检测血红蛋白、红细胞压积、血小板:PCI前、后如使用普通肝素,除常规监测抗凝水平以外,还应测定血红蛋白、红细胞压积、血小板,

(4)肝素诱导的血小板减少症:1-5%(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)

Ⅰ型:特点  ①是常见一种良性反应,与免疫性反应无关,与肝素直接激活血小板有关。②血小板计数>50×10 9/L,极少显著降低;③可自行恢复。

Ⅱ型: ①是免疫介导的综合征。多种肝素制剂均可引起,普通肝素、低分子肝素、达那肝素钠等。②引起严重血小板减少,③主要并发症并非出血,而是血栓形成,临床可发生广泛的动、静脉血栓形成,即HIT with thrombosis syndrome, HITTS。 

 HIT的发病机制:①血小板激活后寿命缩短; ②活化血小板聚集,在血栓形成过程中被消耗; ③聚集血小板结合到内皮细胞和白细胞上后被清除。

HIT治疗:①若血小板计数>50 × 109/L,则停用肝素应慎重,因为部分患者血小板可自行恢复正常,而停用肝素可使血栓症状加重或复发。②若血小板计数<50 × 109/L则应立即停用,数天内血小板计数即可恢复正常,且常常在停药后几小时血小板即开始升高。③抗栓治疗,可选用LMWH和重组水蛭素。④AHA/ACC新指南写到:在HIT患者使用比伐卢定或argatroban替代肝素治疗(Ⅰ类适应症,证据级别:B)

(5)应重视基因型对药物作用影响  CYP2C19失功能等位基因导致氯吡格雷转化为活性代谢物的能力降低。携带CYP2C19失功能等位基因者,氯吡格雷预防心血管事件可能无效。氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素P450(CYP)系统对药物的激活。携带功能降低的遗传变异基因(CYP2C19等位基因)患者,服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。口服抗血小板和抗凝药物达比加群未来可能成为PCI术后抗凝的优秀药物。


    2011/8/25 19:57:25     访问数:6299
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2011/8/27 16:36:54
吴奇志:拜读了
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