值得探索的变异型心绞痛——谈变异型心绞痛的临床表现及其病理基础

关键词:冠心病  变异型心绞痛  VA 
   自1959年Prinzmetal发表其变异性心绞痛的经典报道以来,变异型心绞痛(Variant angina.VA)日趋受到重视,特别是随着冠状动脉造影及冠脉介入治疗的广泛开展,对VA的认识日趋深入。
   一般认为,VA的发病与各种原因所引起的冠状动脉痉挛有关。因此,VA既可以是冠状动脉疾病的一种独立疾病,又可以是其他疾病在心脏方面中的一种表现形式。痉挛的冠状动脉多有动脉粥样硬化的狭窄性病变,但完全正常的冠状动脉也可发生痉挛导致心绞痛发作。所以,加强对VA发病机理、临床表现及其病理基础的认识,对于确立正确的诊断与采取合理的治疗措施是十分重要的。
   本文结合文献对VA的临床表现、心电图改变、心律失常类型和冠脉造影及其相关资料之间的关系进行分析,以探索临床上所关注的一些问题。1)、典型VA发作具有凌晨发作的周期性特点(即时间节律性)。典型VA发作时,心电图可以记录到ST段抬高和/或T波高大直立(包括“T波假性正常化”),当心绞痛缓解后,心电图ST-T改变完全恢复正常。非典型VA发作的患者,也可以在非凌晨时间发作,心电图除呈典型的ST段抬高和/或T波高大直立外,也可以是ST段压低和/或T波倒置、U波改变、出现暂时性Q波,甚至是仅有ST抬高而无胸痛症状;2)、VA发作时,可伴有心律失常,通常左冠脉痉挛多伴有室性心律失常(室性异位搏动、室性心动过速及心室颤动等);右冠脉痉挛多伴有过缓性心律失常(不同程度的窦房结或房室结功能障碍所致);又根据心律失常是发生在心电图ST段抬高时期或恢复到正常时期,心律失常的发生机制再区分为缺血性(即闭塞性)心律失常或再灌注性心律失常。严重的过速性和过缓性心律失常(如室速、室颤、窦性静止和Ⅲ°AVB等)是造成猝死的重要原因之一;3)、通常认为,左冠脉痉挛引起的VA,主要引起相关的左冠脉所支配的心肌供血区发生缺血性病理改变(心电图主要表现为前壁各导联出现ST-T改变);同理,右冠脉痉挛心电图主要表现为下壁各导联出现ST-T改变。反复的、严重的、持续的VA发作,常在心绞痛发作时心电图显示ST抬高的部位出现心肌梗死波型(Q波型或非Q波型)。说明引起心肌严重缺血及其后所发生的心肌梗死系同一冠脉痉挛所致。需要指出的是,VA发作时由于冠脉痉挛的部位、痉挛的严重程度、痉挛的持续时间、痉挛冠脉的病变轻重及侧支循环的状况不同,其心电图的改变也是多种多样的;4)、VA多见于中年男性患者,冠状动脉多有不同程度的狭窄病变,但完全正常的冠状动脉也并非少见。Q波型心肌梗死、非Q波型心肌梗死、梗死后心绞痛、冠脉植入支架后心绞痛及心肌桥等与VA也有一定的关系;5)、运动试验、冷加压试验、情绪波动、寒冷刺激、过度换气、药物、饮酒及吸烟等因素均可通过不同的发病环节,如植物神经功能或体液因素改变导致冠脉痉挛引起VA发作;6)、VA属不稳定性心绞痛,以其发作时心电图记录到的ST段抬高的主要特点,应归属为ST抬高的急性冠脉综合征之列。认真询问病史,动态观察心电图ST-T演变情况,有助于与早期有ST段抬高的急性心肌梗死相区别,以便及时采取合理的治疗措施。


    2011/8/10 18:09:40     访问数:772
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大家都在说       发表留言

2011/8/18 21:40:40
曲叶玲:很好的。
2011/8/14 15:37:01
张永华:学习了
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