结构性心脏病与房颤

结构性心脏病是指先天性或获得性的的一组以心脏或大血管解剖结构异常,进而导致心脏病理生理改变为主要特征的心脏疾病,主要包括先天性心脏病,先天性和获得性瓣膜性心脏病、心肌病等。治疗上以内科介入、外科手术、内外科镶嵌治疗为主。结构性心脏病因解剖或血流动力学异常,易致心房心室重构,是房颤的常见病因。国内一项多中心流行病学调查数据显示:房颤在所有心血管疾病入院患者中占7.9%,病因或危险因素包括:年龄(58.1%)、高血压(40.3%)、冠心病(34.8%)、心衰(33.1%)、风湿性心脏病(23.9%)、孤立性房颤(7.4%)、心肌病(5.4%)、糖尿病(4.1%)、病态窦房结综合征(3.2%)、甲亢(2.5%)及其它(3.1%)。其中结构性心脏病所占比重近1/3,在房颤诊治中的地位不可小视。

1  瓣膜性心脏病

主要包括二尖瓣狭窄、二尖瓣反流及主动脉瓣狭窄,常见于风湿性心脏病,也可见于瓣膜退行性病或先天性瓣膜畸形。炎症反应和心房重构可能参与了瓣膜性心脏病房颤的发生。二尖瓣狭窄曾经是西方国家及发展中国家房颤最常见的病因,国外文献报道单纯二尖瓣狭窄患者29%合并房颤,在有症状的二尖瓣狭窄患者中合并房颤比例更高达40%-75%。单纯二尖瓣反流患者合并房颤较二尖瓣狭窄少,约占16%主动脉瓣狭窄患者仅5%合并房颤。

2  先天性心脏病

我国先心病总的发病率为5%-12%。儿童先心病患者合并房颤少见,但随着患者年龄增长房颤发病率增加。其中最常见的病因为房间隔缺损,国内外文献报道房间隔缺损患者房颤发病率为10%-20%。另外,先天性冠状动脉瘘、Ebstein’s畸形、艾森曼格综合征、Lutenbacher综合征、室间隔缺损也可导致房颤发生。

3  心肌病

国内外文献报道所有类型成人心肌病患者房颤发生率约15%-25%,主要包括酒精性心肌病、扩张性充血性心肌病以及肥厚性心肌病。酒精性心肌病患者24%合并房颤,老年患者多见,与年龄增长,以及心脏肥厚、扩大相关。扩张性充血性心肌病患者中房颤发生率24%,与心肌损害以及左室瘢痕形成相关。快速持续性房颤可能引起可逆的心脏扩大及充血性心衰,此时对房颤的治疗至关重要,可以缓解甚至治愈心肌病。肥厚性心肌病中房颤发生率10%,多见于疾病晚期,与严重的临床损害相关。与维持窦性心律的肥厚性心肌病患者相比,绝大多数肥厚性心肌病合并房颤患者心肌肥厚程度较轻,且无左室流出道梗阻。

治疗

结构性心脏病合并房颤的患者,治疗的重点应立足于尽早纠正心脏大血管解剖结构异常及血流动力学紊乱,减轻甚至逆转心房心室重构。

瓣膜性心脏病的治疗主要是内科介入治疗及外科手术治疗。内科介入治疗包括经皮二尖瓣球囊扩张、经皮主动脉瓣球囊扩张、经皮人工主动脉瓣置换、经皮二尖瓣修补术。外科手术治疗包括外科瓣膜修补术及外科瓣膜置换术。随着医学科技的发展,经皮瓣膜置换术是未来瓣膜性心脏病内科介入治疗发展的方向之一。国外文献报道,在严重主动脉瓣狭窄,LVEF≤50%的患者中,经皮人工主动脉瓣置换与外科换瓣术相比,左室EF值恢复更好,早期死亡率无明显差异。但是,由于严重瓣膜性心脏病不可逆的心房扩大及纤维化形成,单纯针对瓣膜性心脏病的治疗,术后房颤自动转复率低。提示术后可能自动转复窦律的指标包括左房内径小于45mm,以及房颤持续时间小于1年。对瓣膜性心脏病合并房颤患者,可考虑瓣膜手术同时行外科“迷宫”手术。上海交通大学一项随机研究提示,瓣膜性心脏病合并房颤患者,瓣膜外科术后6月行导管消融术与瓣膜手术同时行“迷宫”手术相比,同时行外科“迷宫”手术的患者有较高的窦性心律维持率(55.2% vs. 82%)。国外文献报道,术后未长期使用抗心律失常药物的情况下,瓣膜性心脏病导管消融术后26月维持窦律的患者占47%,而非瓣膜心脏病维持窦律的患者占69%;术后长期服用抗心律失常药物,瓣膜性心脏病与非瓣膜性心脏病患者术后26月维持窦律的患者分别占91%及95%。

先天性心脏病的治疗包括内科介入,如房间隔封堵术、室间隔封堵术、冠状动静脉瘘栓塞术等,另外还有外科手术及镶嵌治疗等。有研究表明, 房颤持续时间、左房容积和左室容积是影响房颤复律的主要因素。对合并房颤的成人先心病患者,仅手术纠正心脏血管结构异常同样不能消除房颤。国内文献报道228例房缺患者的房颤发生率为10.5%, 远远大于一般人群( 0.3% - 0.4% )。术后房颤持续的患者为93. 8%,术后房颤发生率较术前差异无显著性    ( P > 0.05)。少数术前为窦性心律者术后还有发生房颤的倾向。

心肌病的治疗除药物对症处理,延缓甚至逆转心肌重构外,还可行心脏再同步治疗,以及对猝死高危患者植入ICD。另外,肥厚性梗阻型心肌病患者还可行经皮室间隔心肌化学消融及外科心肌切除。对心肌病合并房颤患者,建议在早期阵发性房颤,尚未出现损伤性电重构及结构重构时进行导管消融。对心肌病晚期合并房颤患者,导管消融远期窦性节律难以维持。

总之,结构性心脏病合并房颤患者,纠正结构异常,同时充分药物治疗房颤的前提下,是否行导管消融或外科手术治疗房颤尚有争议。目前缺少伴有心衰或较严重器质性心脏病的房颤患者接受导管消融后远期预后资料。2010ESC及2011ACCF/AHA/HRS指南均未对器质性心脏病是否行导管消融提出建议。2011ACCF/AHA/HRS指南指出经导管消融治疗房颤对于心房显著增大或明显心功能不全的阵发性房颤导管消融可能是合理的( 适应证类别Ⅱb,证据等级A),结构性心脏病合并房颤是否需积极导管消融尚需大规模的临床前瞻性随机对照研究论证。


    2011/8/7 17:03:33     访问数:1359
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2011/8/9 19:33:48
吴奇志:拜读了
2011/8/8 20:14:46
梁治中:very good
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