结构性心脏病学定义及诊疗现状

1     结构性心脏病定义

结构性心脏病( structural heart disease) 是近年心脏病领域涌现出来的一个新概念,它泛指一大类先天性或获得性的以心脏和大血管结构异常为主要表现的心脏疾病,如传统定义的先天性心脏病、心脏瓣膜疾病和心肌病等。在过去十年中,结构性心脏病诊断及治疗取得了飞速的发展,成为了当今心脏病领域的一大亮点,未来的发展引人瞩目。

结构性心脏病发展现状

2.1  结构性心脏病学药物治疗

2.2  先天性心脏病的介入治疗在我国得到迅速的发展普及。

2.3  结构性心脏病介入治疗器械研制与应用。

2.4  镶嵌治疗

结构性心脏病学药物治疗

3.1  结构性心脏病学药物治疗—抗心室重塑

3.1.1  他汀类药物

心肌病、瓣膜病、 先天性心脏病等许多心血管疾病中,心肌细胞肥厚是共有的病理过程,是一种基本的应答反应。近年来,他汀类药物的非降脂依赖性抗心肌肥厚作用的报道日益增多。西立伐他汀和氟伐他汀可下调血管紧张素Ⅱ1型受体受体 mRNA的表达, 从而阻断此受体介导的心肌肥厚过程。同时,他汀类药物可改善内皮功能,减少内皮素的产生。阿托伐他汀可上调调内皮型一氧化氮合酶的活性来改善心肌肥厚及纤维化。

此外,他汀类药物通过降低 NF-кB、 AP-1等转录因子的转录调控活性,抑制炎性细胞因子的表达。西立伐他汀可降低梗死后大鼠心脏 I型胶原基因表达。

他汀类药物可通过多种途径抑制心肌肥厚, 延长由心肌肥厚到心力衰竭的过渡期, 降低心脏疾病的病死率, 为防治心肌肥厚开创了新的途径。但心肌肥厚最初是对多种病理性刺激的一种适应性反应, 有一定的代偿意义。所以对其干涉治疗的时间和尺度有待于进一步的探讨, 他汀带来的临床效应还需大量的临床试验加以客观评价。

3.1.2  内皮素受体拮抗剂

内皮素是由21个氨基酸残基组成的多肽, 主要由血管内皮细胞合成内皮素是心衰时被激活的神经内分泌因子之一。它的升高与心搏出量减少、体循环和肺循环阻力增高及心脏重塑、肥厚和纤维化有关。肺动脉高压患者血清和肺组织中内皮素系统处于激活状态。内皮素-1可通过与肺部血管平滑肌细胞上内皮素 A、B两种受体结合,产生收缩血管,促进增生的作用。非选择性拮抗剂 ,可同时拮抗内皮素 A、B两种受体 ,可改善运动耐量、血流动力学和心脏彩色多普勒超声表现,延缓临床进展。

3.2  结构性心脏病学—药物治疗心肌病

3.2.1  Istaroxine

ACC2008年4月1日公布的HORIZON-HF研究结果显示:Istaroxine是一种对心肌细胞同时具有正性收缩和正性舒张作用的新型药物。其正性肌力作用是通过抑制钠/钾ATP酶的活性,刺激钙离子经钠/钙离子交换进入心肌细胞来实现的。同时istarox im e还可提高SERCA2a(肌浆网钙离子ATP酶)的活性, 加速舒张期的作用。但它的药理作用有别于洋地黄。它可以增加肌浆网钙泵活性,可以起到正性肌力和正性松弛的双重作用因此可同时改善收缩及舒张功能。

HORIZON-HF的研究结果显示, istaroxine能增强心肌收缩, 增强泵血功能, 不降低患者血压, 不加快心率, 该研究入选120例急性心衰患者, 病情基本稳定的情况下随机给予6 h的安慰剂和istaroxine, 结果显示istaroxine的疗效与剂量相关, 最大剂量组不仅能降低PCWP, 还能降低左心室舒张末期容积, 且不降低血压。Istaroxine的临床研究刚刚起步, 我们期待着有大规模、随机、对照的临床试验为istaroxine治疗心衰提供坚实的循证医学证据。

3.2.2  重组B型利钠肽

基础研究表明B型利钠肽具有:(1)抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素1的分泌;(2)利尿排钠作用;(3)扩张血管降低心脏前后负荷, 并且不引起反射性心动过速, 不增加心肌耗氧;(4)抑制心肌成纤维细胞胶原的合成, 阻抑心肌纤维化进程。多项临床研究表明重组B 型利钠肽( rhBNP ) 可降低患者PCWP、肺动脉压力、右房压和血管阻力, 改善患者呼吸困难的症状。

3.2.3  血管加压素受体拮抗剂

血管加压素受体拮抗剂是一类新型利尿剂, 可以阻断肾小管细胞的V2 受体, 具有排水不排钠的特点,可改善肾功能, 减少袢利尿剂的用量, 特别适用于心衰合并低钠血症的患者。目前有非选择性的血管加压素受体拮抗剂conivaptan 和选择性阻断V2 受体的tolvaptan、lix ivaptan。Udelson 等的研究共入选142例NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者, 应用con ivaptan 结果表明,conivaptan可显著降低患者的PCWP和右房压, 且尿量增加, 但对CI和其他血流动力学变量影响不大。

3.2.4  钙增敏剂

钙增敏剂通过增加肌纤维对Ca2+ 的敏感性, 使心肌细胞在不增加细胞内Ca2+ 的情况下提高收缩性, 因而避免了一些因Ca2+ 超负荷而引起的严重不良后果。

目前心衰仍是世界性的难题。神经-体液因素的过度激活而引起的心室重塑是心衰发生发展的基本病理生理过程。ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的应用使心衰的临床预后得到了一定的改善, 但病死率和致残率仍然很高。因此人们一直在努力研究新的治疗措施以期更大限度的改善心衰的预后。近几年基础研究显示: 他汀类药物、内皮素受体拮抗剂、rhBNP、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂、istaroxine等对心衰有益, 人们对此寄予了很大的希望。现有的临床证据表明rhBNP、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂对急性失代偿性心衰有益, 可明显改善患者的临床症状, 但远期疗效与他汀类药物和内皮素受体拮抗剂相似并未降低心衰患者的病死率, 而istaroxine的临床研究刚刚起步。因此对于心衰的研究我们仍然任重道远。

先天性心脏病的介入治疗在我国得到迅速的发展普及

先心病居我国住院出生缺陷发生率首位,发病率占新生活产婴儿的6.87‰~14.39‰。每年新增先天性心脏病为18万~22万例,其中约10万例需接受手术治疗。

先心病介入治疗开始于上世纪80年代,早期主要治疗PDA和肺动脉瓣膜狭窄(PS),全国每年总例数也不到500例。经过几十年的发展,特别是新型封堵器的问世和封堵器的国产化,介入治疗技术在国内迅速普及,受益患者显著增多,2005年突破1万例/年,其后,每年按50%的递速,目前有望突破2万例/年。介入治疗的患者总数达到5万例以上。保守估计,目前我国能开展先心病介入治疗的单位不少于200家医院,较上个世纪末增加十多倍,数量还在逐年上升。2007年“先心病介入沙龙”统计,仅VSD介入治疗已突破1万例。治疗效果不断提高,根据2006年及2007年国内主要医学中心统计,连续两年技术成功率稳定在97%,介入治疗及围治疗期并发症逐年降低,已经稳定在3%左右,死亡率小于0.1%。随着技术进步与器械发展,国内许多心脏中心均有选择的开展了对少见先心病的介入治疗,

如冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂,主动脉缩窄以及复合畸形,取得了满意的效果。以上这些成绩在国际先心病介入治疗领域均首屈一指。

   特别指出的是,室间隔缺损介入治疗走在国际前列。经过近10年的探索,提高了室间隔缺损介入治疗的成功率,减少了介入治疗的盲目性。术前超声检查室间隔缺损解剖形态、部位和大小有明确适应证的患者,几乎100%可以介入成功。VSD介入治疗能否成功,术前准确的超声筛选起着决定性的作用。术前超声检查可确定VSD的部位、数目、大小、分流量、与主动脉瓣、房室瓣、腱索等结构的关系。超声检查至少有三个切面,即心尖五腔心切面、主动脉短轴切面和左心室长轴非标准切面,在这些切面上可清晰显示VSD的大小,缺损的形态,缺损与主动脉瓣和三尖瓣的关系。VSD直径在2~10mm范围内,缺损距主动脉瓣和三

尖瓣2mm以上,一般均能封堵成功。

结构性心脏病介入治疗器械研制与应用

5.1  先天性心脏病:

5.1.1  可吸收封堵器

生物降解封堵器的研制并成功的用于临床,为先心病封堵器材研制提供了新的方向。BioSTAR采用MP35N和镍钛合金材料作为骨架,封堵材料降解后,但最终金属骨架存留在体内,仍然存在一定的风险。因此,研究人员普遍认为,用生物可吸收材料作为骨架,研究全生物降解的封堵器将是未来的发展趋势。目前生物可降解材料聚乳酸材料在人体内已经大量应用,这为聚乳酸作为生物可吸收材料在先心病封堵器的研究和开发方面奠定了良好的基础,具有较大的可行性。国内医院已经开始了有关可吸收材料的房缺封堵器的动物研究。

5.1.2  特殊类型的封堵器

陶瓷膜封堵器,细腰型ASD封堵器,双盘型PFO封堵器,PFO封堵片,Amplatzer 膜周VSD封堵器,Amplatzer 肌部VSD封堵器,细腰型VSD封堵器,国产零边偏心型,左心耳封堵装置

5.2   心脏瓣膜病

随着医学科技的飞速发展,该领域许多新的治疗方法的出现,不断革新我们对于结构性心脏病介入治疗的认识,经皮瓣膜支架植入便是未来新方向之一。2002 年,法国的Cribier 医生首次将带瓣膜支架经导管植入一例主动脉瓣狭窄患者获得成功,这一技术开创了瓣膜病介入治疗的新时代。此项技术主要应用于退行性主动脉瓣狭窄无法耐受外科手术者。2002年经导管主动脉瓣植入术(TAVR)开始应用于临床。Edwards球囊扩张系统和CoreValve自膨式系统通过欧洲的CE认证。已经完成1.2万例,国内尚未开展。

同样,自2000 年Bonhoeffer 报道了首例经导管肺动脉带瓣支架植入以来,这一技术已逐步应用于肺动脉瓣反流的患者,给复杂先心病,如法洛四联症矫正术后合并肺动脉瓣反流患者带来了新的治疗机会,具有广阔的应用前景。经导管介入治疗二尖瓣反流技术也成为近年结构性心脏病介入治疗的前沿技术,如经导管“夹合”或缝合瓣尖,形成“二孔化”二尖瓣,减少反流;利用器材缩小二尖瓣环; 植入器材改变心室或心房大小等。正是有了以上各项新技术的问世,使瓣膜病介入治疗成为结构性心脏病介入治疗领域最值得期待的发展方向。

5.3  心肌病

5.3.1  肥厚性心肌病(HCM)的治疗进展

家族性HCM是一种常染色体的显性遗传性疾病,原发于心肌肌原纤维,以心室肌出现与血流动力学不符的肥厚、伴或不伴有心腔变小为主要特征,具有猝死的危险性,室颤是猝死的主要原因.按血流动力学分类,根据左心室流出道是否存在收缩期压力阶差,将HCM分为梗阻型和非梗阻型二大类.传统内科治疗主要以减弱心肌收缩力,增强舒张期充盈,缓解心肌缺血,减低梗阻程度为主。

单腔起搏(VVI)将起搏电极置于右室心尖部,改变了原有心肌的除极和舒缩顺序使室间隔在整个左心室收缩之前预先激动提前收缩,降低了左室压力差,减轻了收缩期二尖瓣前叶与室间隔的贴靠,改善流出道梗阻和舒张期的顺应性,增加心排血量,使患者的临床症状得到缓解,但由于随之心室充盈压降低,引发心排血量减少。

双腔起搏器(DDD)HCM患者安装双腔起搏器后,能保持原有房室顺序收缩,调整房室结(AV)间期,使心室在任何心率时都为起搏器所带动, 使左室流出道压力阶差降低25%~40%.有利于心排血量的增加和主动脉压的维持。

三腔起搏近年来选择三腔起搏能更好的解决WI或DDD起搏器治疗引起的房室电机械同步活动的丧失或因过短的房室间期使心房对心室的充盈作用削弱。

ICD 植入HCM有猝死的危险性,室颤是猝死的主要原因,ICD 是预防和治疗HCM心源性猝死最有效的措施。

经皮室间隔心肌化学消融术(PTSMA)系将导管送入冠状动脉左前降支的间隔支,注射无水乙醇0.5~3.0 mL,从而造成血管所供血的室间隔上部心肌梗死,使室间隔上部变薄、运动减弱,从而使左室流出道增大、收缩期压力阶差降低、左房室瓣返流减轻,症状得以改善.由于此种方法并发症多且严重,常见于完全性房室传导阻滞,前间隔大面积梗死,需要外科手术治疗的急性左房室瓣反流、心室纤颤以及冠状动脉夹层,室间隔消融仅仅作为外科心肌切除术的一个替代方法,2004年,Lawrenz T报道了经导管右室侧射频消融室间隔治疗肥厚梗阻型心肌病的方法。

5.3.2  扩张性心肌病的CRT治疗

CRT—心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为三腔起搏 (RA,RV,LV)或双心室起搏(RV,LV) 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技术,科技与经验的一体。CRT患者多无传统单、双腔起搏适应证,与传统起搏不同,要求尽量100%起搏左右心室。

镶嵌治疗

镶嵌治疗(hybrid p rocedure) 是近年在复杂先心病领域提出的一种新治疗方向。主要指利用介入治疗和传统外科治疗手段,扩宽先心病的治疗指征,使难治或过去不可治的复杂先心病成为可治疾病,提高手术效果。介入治疗技术包括:经导管房间隔造口术,经导管体肺侧支栓堵术,经导管肺动脉瓣打孔术,经导管血管支架置入术等。


    2011/8/7 16:37:07     访问数:9428
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大家都在说       发表留言

2011/8/17 16:05:00
张永华:学习了
2011/8/10 17:33:52
王光辉:拜读了,受益匪浅!谢谢!
2011/8/9 19:34:35
吴奇志:拜读了
2011/8/8 18:50:05
梁治中:very good
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