冠状动脉血流评价的临床应用

作者:汪芳[1] 
单位:北京医院[1]

目前对冠脉血流速度和血流速度储备等定量分析,多是采用有创性或半损伤性方法,检查操作复杂、费用高、患者耐受性差,而且有一些较危险的并发症,所以临床应用受到限制。而如今超声多普勒技术的开发使得经胸多普勒超声心动图探查冠脉血流速度和血流速度储备成为可能。

经胸超声心动图探查冠状动脉

选择高分辨率和高敏感性的超声诊断仪器,具有宽频或变频探头,连接心电图后启动冠状动脉血流显像程序。探头频率,3-5MHz频率用于观察离胸壁近的冠脉血管,如前降支近端、右冠状动脉及回旋支,4-7MHz频率探头用于观察前降支中远端。其次,由于冠脉血流速度较低,常规多普勒速度范围不适用于冠脉血流检测,因此,多普勒速度范围设定在10到30 cm/s,取样容积设定在1-1.5 mm为宜。

病人左侧卧位,切面选择大动脉短轴切面观察左主干及前降支近段,及右冠状动脉。左主干于大动脉短轴切面约4点钟位置,右冠状动脉于大动脉根部约11点钟位置,如图1,比较容易观察到。

图1 胸骨旁大动脉短轴显示左主干(左图箭头所示)及右冠状动脉(右图箭头所示)开口。LA:左房;L:左冠瓣;R:右冠瓣;N:无冠瓣;AO:主动脉;PA:肺动脉

前降支中段走行于前室间沟,选择于左室短轴乳头肌水平切面找寻较合适,如图2,而多数要在标准切面基础上改变探头倾斜方向和角度,才能获得理想的冠状动脉血流图像。将探头放置于胸骨左缘第3~5 肋间采用非标准左室长轴切面,显示心尖区前室间沟并将探头略向后、侧倾斜,可在前室间沟内探查到左前降支血流信号;在心尖两腔与心尖长轴过渡切面,调整探头角度在左室下后壁可探及后降支血流信号,在二尖瓣环左侧可探及回旋支血流信号;在胸骨旁大动脉短轴与右室流入道切面转换过程中,可探及右冠状动脉血流信号;在左室短轴切面可探及冠脉间隔支血流信号。冠状动脉血流多呈线段样显示,在舒张期冠状动脉内血流显示最为清晰(图3)。

 

冠脉血流频谱

脉冲多普勒血流频谱显示正常冠状动脉血流频谱呈收缩期、舒张期二峰,且舒张期血流为主,(见图4),测量指标包括舒张期峰值血流速度( PDV) 和平均血流速度(MDV),收缩期峰值血流速度( PSV) 和平均血流速度(MSV),舒张期和收缩期血流速度时间积分(VTId、VTIs)等。正常情况下,舒张期血流峰速50±17 cm/s,平均血流速度37±12 cm/s(Paolo Voci)。在测量过程中尽量使声束与冠脉血流方向平行,通常连续记录4个心动周期的血流流速曲线。当血流信号显示不理想时(彩色多普勒不能显示或显示欠佳),可经静脉注射心肌造影剂以增强血流信号并利用二次谐波观察冠状动脉血流。

冠脉血流检测可应用于冠状动脉狭窄的诊断及介入治疗后的评估。冠状动脉狭窄时狭窄部位血流速度比狭窄前部位增快,彩色多普勒显像观察到狭窄部位出现彩色混叠,脉冲多普勒记录到该部位的血流速度(图5)。其次,观察狭窄前和狭窄部位的频谱变化,比较狭窄前和狭窄部位的平均流速来判断冠脉狭窄(图6)。有研究者随访PTCA后的病人,观察冠状动脉多普勒血流速度变化并与冠状动脉造影比较,狭窄前和狭窄部位舒张期平均流速的比低于0.45提示再狭窄(敏感性100%,特异性44%)。冠状动脉经介入治疗后,观察血管内植入的支架及其血流(图7),评价疗效,是冠脉超声的重要内容之一。

冠脉血流储备

冠脉血流储备(Coronary Flow Reserve,CFR) 是指冠状动脉处于最大扩张状态下冠脉血流量与静息状态下冠脉血流量之间的比值。反映了在心肌氧需量增加时,冠脉阻力血管扩张以增加冠脉血流和摄取氧的能力,这种冠脉血流增加的最大能力代表冠状动脉循环的潜在储备能力,是反映冠脉血流动力学改变的敏感性指标之一,当冠脉狭窄50%时即可出现CFR降低。因此测量CFR可早期检出冠状动脉病变所致血流动力学改变,对认识心血管疾病及冠脉血流的生理调控、病理改变、诊断治疗和预后与疗效评估等具有重要意义。冠状动脉血流显像可以无创性评价冠状动脉的血流动力学改变,并可用于冠脉血流储备的评估。使用腺苷或潘生丁等诱导冠脉最大扩张后通常测量冠脉最大充血反应时与静息时峰值血流速度比值CVR估测CFR(图8)。需注意的是,CFR与CVR并非等同,只有在理想状态下(管径保持恒定,声束与血管夹角保持恒定)二者才相等。经胸超声心动图测得的冠脉血流储备与多普勒血流导丝测得的冠脉血流储备有良好的相关性(图9)。

经胸冠脉血流显像为冠脉血流动力学的研究提供了一个无创伤、可重复、费用低廉、准确可靠、易为临床接受的检测方法,可作为心脏介入性治疗前病例筛选、术后疗效评估的重要指标。


    2011/8/3 16:19:03     访问数:1805
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2011/8/6 12:52:55
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