风心病换瓣术后顽固贫血1例

病历摘要:
  
女,53岁,反复胸闷心悸20年,伴头晕1年于2009.10.15入院,2007.5明确诊断为风湿性二尖瓣狭窄和心房颤动,无系统抗凝。2008.5行二尖瓣置换术,术后规律服用华法林抗凝。2008.8胸闷、心悸再发,伴头晕,非旋转性;伴纳差,无恶心、呕吐等,血HB72g/l,大便潜血++,胃镜示浅表性胃炎,给与输血、护胃等治疗后改善。此后规律服用铁剂和维生素C治疗,效果不佳,症状反复,并多次输血治疗。2月前胸闷、心悸、头晕再发,伴气促,体位改变和活动后明显,无夜间阵发呼吸困难,可平卧。2008.4以来感觉右下肢放射性疼痛,无腰痛,活动后加重。体格检查;体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸21次/分,消瘦,面色苍白,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,双肺未闻及罗音。叩诊心界稍大。心率90次/分,心律齐。心尖部可闻及金属瓣膜音,未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张;未触及包块;肝、脾无肿大。双下肢轻度凹陷性浮肿。ECG示窦性心律,左房高电压。血WBC 4.47×109/l,N 58%,RBC 2.93×1012/l,HB 56g/l,PLT190×109/l,大便潜血+++,小便常规正常,血脂TC2.73mmol/l,TG0.48 mmol/l,HDL-C 1.27mmol/l,LDL-C 1.64mmol/l,肝功能和甲状腺功能正常,凝血功能PT 28 s,INR 2.2,D二聚体0.1mg/l,NT-BNP 1323pg/ml,铁蛋白14.7ng/ml,胸片提示双肺纹理增粗,心胸比0.66,心影内见人工瓣膜影。头部CT未见异常。肝胆脾胰超声未见异常。心脏彩超示LA 40mm,余项正常,EF58%,人工瓣膜功能良好。入院后再次给予输血、护胃等治疗。因右下肢疼痛仍存在,不能排除下肢动脉栓塞,于2009.10.25行右下肢动脉CTA示右髂总动脉闭塞,侧枝循环良好。同时腹部CT增强扫描发现升结肠壁占位、肠壁不均匀强化。进一步结肠镜检示回盲部占位,大小5×5×3cm3,边界不清,形态不规则;取活检示中分化腺癌。转胃肠外科2009.10.30行回盲部结肠癌根治术,术后常规化疗2次。2010.2.8复诊,胸闷、心悸、气促、头晕等改善,血WBC 4.99×109/l,N 66.9%,RBC 4.57×1012/l,HB 109 g/l,PLT190×109/l。
讨论:
  
心房的机械重构合并心电重构(心房颤动)是风心病二尖瓣狭窄常见临床表现。心脏瓣膜病合并心房颤动者心房内血栓形成几率增加,动脉栓塞如脑栓塞、周围动脉栓塞等发生率也显著增加。本患者右髂总动脉栓塞发生在换瓣术前,与没有足够重视瓣膜病合并房颤的抗凝治疗有关。指南推荐1此类患者瓣膜置换术前和术后均应长期抗凝治疗。毋庸置疑,使用华法林抗凝过程中存在潜在的出血风险。此时的贫血易误认为服用华法林合并慢性失血导致,常忽视病因的寻找。该患者瓣膜置换术前未按指南抗凝,结肠癌出血量小,表现轻微而未能及时发现。瓣膜置换术后,规律的抗凝,且伴随结肠癌的继续长大,出血量增加,因而出现严重贫血。回顾诊疗过程,仅依据纳差、大便潜血阳性、胃镜示浅表性胃炎就认为贫血由上消化道出血导致显然过于草率。该臆断也导致了患者长达1年的时间内反复出现严重贫血,反复接受输血治疗。幸运的是,本患者在CTA评价右下肢栓塞情况时意外扫描到回盲部肿块,最终发现回盲部结肠癌,经手术治疗获得了满意效果。因此,重视临床病因的追溯,可能少走弯路,减少漏诊和误诊发生。 参考文献   1  赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读[3版],人民卫生出版社,2008:427-439.
    2011/7/30 20:30:31     访问数:1134
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2011/8/10 23:37:47
熊新华:读过了
2011/8/2 19:25:45
吴奇志:拜读了
2011/7/31 21:11:57
梁治中:very good
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