导管射频消融治疗房颤对心房功能的影响

左心房在整个心动周期中发挥着重要作用:人们认识到对左心房功能的评价在预测主要心血管事件的危险性、病死率和预后方面有着重要作用;而左心房的大小、形态和功能等变化可以反映心脏功能。评价左心房功能可以为临床治疗提供依据并且判断预后。这一点对于评价房颤射频消融术的疗效尤为重要。

常见的超声心动图评价左心房功能的基本指标包括左心房容积、左心房压、左心房射血分数、二尖瓣血流频谱及肺静脉血流频谱等,先简要阐述。

左心房容积

二维超声心动图是目前评价左心房容积改变首选的无创方法。用二维超声心动图检查测量左心房内径(LAD),各个参数如下:(1)左心房收缩期前容积(LAVp)于心电图P波开始时测量;(2)左心房最小容积(LAVmin)于心电图R波顶点即二尖瓣关闭时测量;(3)左心房最大容积(LAVmax)于二尖瓣即将开放前15 min?测量。然后按椭圆公式(Pumbo法),左心房容积(LAV)=(4π/3)×(D1/2)×(D2/2)×(D3/2),D1、D2、D3分别为左心房上下径、左右径、前后径。(4)左心房主动排空分数(LAAEF)=(左心房收缩期前容积-左心房最小容积)/左心房收缩期前容积,反映左心房的主动收缩功能。(5)左心房被动排空分数(LAEF)=(最大左心房容积-最小左心房容积)/最大左心房容积,反映左心房的通道功能。

经胸二维超声心动图在测量左心房容积时,通常是采用椭圆公式、立方体公式、Simpson's法等。但是最常用的是改良Simpson's法。UjinoK等的631例前瞻研究表明椭圆公式与改良Simpson's法相比,低估了左心房容积。

三维超声心动图可以获取任何三维角度及方位的新切面,使定位诊断更形象和精确。实时三维超声成像技术能获取左心房立体容积的整体形态,可不依赖于几何形状假设,通过三维容积测量方法,直接测量左心房容积及其在心动周期中的变化。三维超声心动图对观察左心房的形态、部位、大小及周邻关系等有重要意义,研究表明三维测量左心房容积的值较二维更接近真实值,避免了二维超声心动图在测量左心房容积时运用Simpson's法造成的误差。因此,三维超声心动图可以通过较准确的测量左心房收缩期及舒张期容积的变化来评价左心房的功能。

左心房压及左心房射血分数

左心房压是左心房充盈过程中的一个重要指标,是多种心脏病变,尤其是充血性心脏病的重要影响因素。左心房射血力是指收缩期时左心房将血液推入左心室所施加的作用力。研究发现,左心房射血力可以更准确和全面地评价左心房的收缩功能,而且左心房射血力与左心室内压力的变化呈高度相关。

二尖瓣血流频谱及肺静脉血流频谱

二尖瓣血流频谱的E峰形成于心室舒张早、中期,而A峰是由于舒张末期心房主动收缩,血流快速通过二尖瓣口时形成,反映心房自主收缩功能。而肺静脉血流图可敏感反映左心房、左心室舒张压变化。肺静脉血流频谱有助于鉴别二尖瓣口血流频谱假性正常,是可取的无创检查方法。但肺静脉血流图与二尖瓣血流图一样,也受年龄、心率、心脏前后负荷、左心房和左心室大小及收缩功能的影响,故应结合多项临床指标综合分析评价。

超声心动图评价左心房功能的其他技术还有:声学定量技术、经食道超声心动图、组织速度成像、应变率成像、三维超声心动图等。尤其是经食道超声心动图解决了经胸超声显示左心耳图像的难题,为研究左心耳结构及功能提供了无创性评价手段。左心耳的功能可以部分代表左心房的功能。

组织速度成像(TVI)技术主要用于识别心肌的运动方向和速度,提高目测的敏感性和准确性。在评价二尖瓣环组织的运动速度时克服了前负荷、左心房顺应性及肺静脉对左心房容积的影响,操作简便,精确性强,不需要进行复杂的计算,在评价左心房收缩功能方面具有简便、敏感、准确、无创、可重复性强等优点。

应变率成像(SRI)是近年来在组织速度成像技术的基础上发展而来的一项新的超声技术,该技术已广泛应用于左心室收缩和舒张功能的研究,并且增加了无创性手段评价心肌特性的能力。有研究显示,左心房在应变率曲线上SRs反映储备功能、SRe反映通道功能及SRa反映辅泵功能。应变率成像不同于组织速度成像,它可以克服心脏整体运动以及心肌相邻节段心肌的运动所产生的干扰,对于定点局部心肌的运动和形变评价更加精准。

尽管超声成像技术有固定的成像模式,但是在成像的增益窗上具有明显的局限性,比如在肥胖的患者和那些患有阻塞性肺疾病的患者。二维的心脏超声与心脏的CT及MRI相比较,可能会低估真实的左房大小。多层的心脏CT扫描在评估左房容积上能够较好测定的横、纵轴范围,但是其放射性限制了它的使用。磁共振成像与其他检查方式有独特的优势,因为它可以同步反映肺部静脉的解剖及术后的疤痕。

一项以射频消融、房颤、心房大小、心房容积为主题词的荟萃分析总结了射频消融对左心房容积、左心房大小及射血分数的影响,并探讨了其与房颤复发的关系。这项包含869例患者的荟萃分析显示,LAD和LAV最大值在射频消融之后显著降低,然而在射频消融之后的随访中,LAV最小值和LAAEF没有明显改变。

此外,接受过射频消融治疗的患者可有房颤的复发,且其复发对这些结果会有很大影响。在房颤复发的患者,射频消融术后LAD和LA的容积并没有显著减少;更重要的是,消融治疗后他们的LAEF和LAAEF显著降低。相比之下,没有房颤复发的患者,射频消融治疗减少了LA的大小和容积,同时没有使LA的功能改变。

影响左心房结构和功能重塑的因素有窦性节律的恢复和(或)房颤负荷的减少,以及射频消融给LA造成的瘢痕的数量。房颤负荷即房颤发作的频率与房颤持续时间的乘积。目前,在左心房不同区域行射频消融时产生的适宜大小的瘢痕可以阻止房颤复发,并且不会减弱LA功能,但产生如此理想大小的瘢痕所需要的射频消融的量及持续时间是未知的。早期的研究表明左心房壁不同部位的厚度是有很大差异的,以其顶部和后壁最薄。最近,Peters 的研究显示在右下肺静脉区域行射频消融时,射频消融瘢痕较大的患者的房颤复发率比射频消融瘢痕较小者的房颤复发率小。相比之下,Wylie 研究表明过大的瘢痕会使LAEF减少。同时,研究也表明LA壁损伤的程度与三个月之内的心律失常复发有关。因此,射频消融后LA功能的恢复是一个复杂的过程,包括适量的LA瘢痕组织形成,窦性节律的恢复和/或AF负荷的减少。对于射频消融后房颤复发的患者来说,其LA功能的减弱是与房颤的持续存在有关,还是与射频消融治疗形成的过度瘢痕组织有关,是难以辨别的。

研究LA大小和功能的时限是另一个重要因素,也值得我们关注。随访时间较长的研究没有发现LA功能进一步增强。而持续时间较短的研究,则观察到LA功能减弱。这项研究的敏感性分析报告是以后续研究的持续时间为基础的。但是由于样本大小以及患者个人数据的缺如问题,这份荟萃分析报告是不具有结论性的。最近的研究已经表明射频消融后3个月内LA瘢痕的检出及定量是可行的。

评估左房功能的时间段是最重要的。在目前看来,没有对左房功能评估时间段的一个确切标准。在左室舒张期的开始阶段,左房有明显的收缩功能,那么在心室舒张期的中晚期,伴随着心房收缩,它就会起到一个泵的作用。在这个观点看来,7项研究把LAEF作为左房功能,而LAAEF在5项研究中被作为左房功能的评估标准。

这一荟萃分析结果显示射频消融治疗后随访过程中,左房的体积及内部容积减小,支持左房结构性的重塑。由于左房的大小及容积是有力的心血管结局的评估参数。增加的左房大小及内部容积与房颤的进展以及充血性的心力衰竭是相关联的,因此,这样看来左房容积逐渐的降低在全部的研究中都对射频消融术的预后有重要的影响。另一项研究却表明,射频消融术并没有影响左房功能。射频消融术对左房功能的影响应该被重视,因为左房能够影响左室的充盈和泵血功能。而且年老的患者,与左室的射血功能比较起来,他们更加依赖于左房的收缩。左房功能的丧失能够导致运动耐力下降以及增加心衰发作的几率。

这项荟萃分析对于远期的治疗效果的考虑上具有一定的局限性。对成像技术上的研究的不同,在射频消融术后评估的不同阶段,这些因素都会对于射频消融术后对左房功能评定的确切结论造成一定的困难。同样的,由于缺少患者的个人数据,在射频消融术后的窦性心律或者是房颤导致的心脏负荷,还有左房疤痕的数量都会对射频消融术后的左房功能产生影响。区别上述因素也是困难的。另一个重要的局限就是左房的功能只能通过在窦性心律时段才能测量。大部分研究通过具有窦性心律的患者或者在阵发性房颤患者的窦性心律时期来测定左房功能的。持续性房颤的左房功能测定尚未得到标准化,目前尚缺乏循证医学证据。


    2011/7/22 11:32:15     访问数:928
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2011/9/16 15:58:52
王长凯:学习了
2011/9/5 22:19:30
李进:拜读了,谢谢!
2011/7/24 21:23:41
梁治中:very good
2011/7/23 15:49:14
吴奇志:拜读了
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