低血钾与假性交感风暴

严重低血钾可以引起致命性的心律失常 ,在心肌梗塞、心肌病、心衰等状态下更易发生 。低血钾延长中层心肌细胞动作电位,增加跨室壁复极离散,增加复极不均一性 ,这是心肌病易发室性心律失常的重要促发因素。低血钾引起的严重室性心律失常包括频发性多源室性早搏 、短阵室速 、多形性室速 、尖端扭转性室速 及心室扑动或室颤。

1  低血钾与胺碘酮

  在低血钾、潜在低血钾、部分Q-T延长或钾离子通道病变的病人中,由于抗心律失常药物的不合理使用,常导致一种与交感风暴相似的严重室性快速心律失常现象,如在窦性心动过速的基础上合并各类室性心动过速,经常被误诊为交感风暴。这种误诊误治常会导致不良的后果。临床已普遍发现低血钾可以直接诱发各类室性心律失常,甚至尖端扭转室速,同时也发现,在使用胺碘酮时如果发生低血钾时也可诱发尖端扭转型室速[1]。但到目前为止,还没有清楚地认识到在低血钾时或低血钾没有纠正时使用胺碘酮会发生什么情况,也没有完全揭示低血钾和胺碘酮在致心律失常作用方面的相互联系和协同作用。

我们发现在低血钾合并各类室性心律失常的基础上使用胺碘酮可以使心律失常加重或恶化,反复发生尖端扭转室速,甚至导致反复室颤,倍它受体阻断剂治疗无效,我们称其为假性交感风暴。这种情况实际上是在严重低血钾时或钾通道病变的基础上胺碘酮诱导的一种与交感风暴相似的恶性室性心律失常的临床现象,越用胺碘酮室性心律失常越严重越恶化,因此也可以称为低血钾合并室性心律失常时胺碘酮诱导的电风暴,有时也可以见于潜在低血钾、钾通道阻滞或O-T间期延长的病人。

电风暴是一种突发的、严重的和危险的心脏事件,临床上,当低血钾病人合并各类室性心动过速发作时,在没有查觉到低血钾或在没有纠正低血钾的情况下就使用静脉胺碘酮治疗的病例并非少见,为了避免这一类误诊误治现象,有必要用假性交感风暴这个名词来强化鉴别诊断。

病例介绍

患者男性,74岁。陈旧性心梗,室壁瘤形成,冠脉造影严重三支病变, 心功能IV级,强心利尿治疗。肾功能正常。

5月8日成功地行PCI术,前降支和回旋支治疗。术后5天反复发生宽QRS房性心动过速,导致心衰加重,给与强心和利尿治疗。8日-13日每天钾钠氯均正常。

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图1 PCI术后反复发生宽QRS波房性心动过速

5月14日夜里突然发生室性心动过速,利多卡因、心律平、倍它阻滞剂无效。反复使用胺碘酮,无效。电复律3次。5月15日上午再次频繁发作阵发性室速,伴晕厥,胺碘酮150mg/IV,无效,重复相同剂量注射并胺碘酮微量泵静脉维持,仍无效,加重为心室扑动或室颤,电除颤有效,但反复发作,利多卡因100mg/IV,倍它乐克5 mg/IV,亦无效。每次静脉使用胺碘酮后均再次复发。共累计除颤7次,在心肺复苏后决定急诊安置ICD。

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图2 使用胺碘酮后仍反复发生室速或心室扑动。

ICD术中15日早晨血生化报告单返回,血钾2.4mmol/l,立即停用胺碘酮,微量注射泵静脉补钾,补钾速度为0.8克/每小时,3小时后血钾升到3.3mmol/L以上,心律失常明显缓解,随后补钾速度调整为0.3克/每小时,24小时后血钾恢复正常,心律失常消失,改用口服补钾。术后随访4年,未发生严重心律失常,ICD未放电。

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图3  ICD术后血钾正常时心电图

这个病例的特点是,低血钾来得突然,没有及时发现低血钾 ,在低血钾时发生严重室性心律失常时,各种心律失常药物均无效 。按指南严重冠心病和心衰病人应该使用没有致心律失常的Ic类药物,胺碘酮 ,但胺碘酮使用后室性心律失常反而加重。

从我们假型交感风暴患者的临床资料中可以总结出三条经验和教训:

(1)各种心脏病心衰的病人在已有严重心律失常的基础上,反复短阵室性心动过速或阵发性室速时首先要检测血钾水平,发现严重低钾血症时,如K+<3.0 mmol/L应该优先补钾治疗;

(2)在不了解血钾情况或发现低血钾但没有充分补钾时切勿使用静脉制剂的钾通道抑制剂治疗,在严重低血钾未纠正时倍它受体阻断剂和其它多数抗心律失常药物均无效。

(3)电风暴的病人使用胺碘酮后如果心律失常加重或恶化,应警惕假性交感风暴的可能,应及时查找原因,如潜在的低血钾(细胞内缺钾)、钾通道病变(Q-T延长)及心肌复极离散度改变等。

2  提高对假性交感风暴的认识

  低血钾诱导尖端扭转室速的病例国内外均有报道和逐渐被认识[2-5]。近年也陆续报告胺碘酮诱发尖端扭转室速的病例[6-8]。虽然低血钾和胺碘酮都被发现可以诱导尖端扭转室速,但两者之间的联系尚没有被认识。其实,从一些近年国外的病例报告中不难看出大约有3/5病例是由于在低血钾合并室性心律失常时使用胺碘酮后导致心律失常加重或恶化[9,10]Antonelli D,等报告6例胺碘酮诱发尖端扭转室速伴晕厥的病人,其中有3例与低血钾有关[6]。Kukla P等报告5例胺碘酮诱发尖端扭转室速伴长Q-T的病人,其中有3例低血钾[3]。一些病例由于恶性心律失常来势突然和凶猛,常常被误认为是交感风暴,误诊误治极易导致不良的预后。Delgado Y等报告一例原发性肾上腺皮质功能亢进伴低血钾诱发电风暴的病人,院外室颤晕厥,急诊室行除颤,给与胺碘酮和补钾治疗,又发生2次室颤。作者认为电风暴的主要原因是顽固的低钾血症,并没有提到胺碘酮使用的问题[10]

低血钾时不合理的使用抗心律失常药物,特别是钾通道抑制剂,使细胞内缺钾加重,Q-T间期进一步延长,会导致严重心律失常或原有的心律失常加重,其临床表现类似于交感风暴,但不同之处是,在严重低血钾时倍它受体阻断剂和其它抗心律失常药治疗均无效,而补钾治疗有效,在血钾纠正后,心律失常能得以纠正。为了提高对这一现象的认识,避免误诊误治,我们称这一现象为假性交感风暴。纠正低血钾是治疗心肌病室性心律失常及应用抗心律失常药的前提。在严重低血钾没有纠正之前尽量避免使用钾通道抑制剂,因为使用钾通道抑制剂会加重细胞内缺钾,导致顽固性的恶行心律失常发生。在电风暴治疗中胺碘酮不宜作为一线治疗药物。普罗帕酮也具有钾通道抑制作用,从理论上来说也有可能加重心律失常的可能。

低钾是临床上常见的电解质紊乱,也是许多疾病及其治疗过程中,尤其是充血性心力衰竭患者常见的并发症之一。病人发生严重心律失常时应该根据血钾的情况来选择恰当的抗心律失常治疗策略,在血钾情况未知时或怀疑有低血钾时,应避免首选钾通道抑制剂。由于心律失常具有突发性,临床经常是先发现严重心律失常,随后才检验出低血钾,因此,在一些易出现室速、室颤的高危患者中,更需要注意对血钾的密切监测,尤其是合并有心衰利尿治疗时,则更需要小心,密切观注血钾的变化。对于肾功能正常的病人,采用微量注射泵补钾是个安全、快速和有效的办法,但对于肾功能不好的病人慎用。

参考文献:

[1]. 陈灏珠,何梅先,魏盟等.实用心脏病病学(第4版)[M].上海:2007,468-471.

[2].Kengo Fukushima Kusano, Yoshiki Hata, Akihisa Yumoto, et al. Torsade de Pointes With a Normal QT Interval Associated With Hypokalemia-A Case Report. Jpn Circ J,2001,65: 757 –760.

[3]. Kukla P, Slowiak-Lewinska T. Amiodarone-induced torsade de pointes--five case reports. Kardiol Pol.2004 Apr,60(4):365-70;

[4]. 陈会校,张莉,丁超,等. 胺碘酮致尖端扭转型室性心动过速. 临床误诊杂志,2009,22(1),50.

[5].郭川,张丹. 低钾血症致恶性室性心律失常6例分析.中国社区医学,2010,12(13),26.

[6]. Antonelli D, Atar S, Freedberg NA,et al.Torsade de pointes in patients on chronic amiodarone treatment: contributing factors and drug interactions. Isr Med Assoc J. 2005 Mar;7(3):163-5.

[7]. Geng DF, Jin DM, Wang JF,et al.Clinical study of amiodarone-associated torsade de pointes in Chinese people. Pacing Clin Electrophysiol. 2006 Jul;29(7):712-8.

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    2011/7/21 16:22:57     访问数:1929
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大家都在说       发表留言

2012/4/30 16:39:53
陈锐:verygood
2011/10/23 22:00:23
杰辉:临床很受用,谢谢!
2011/9/7 16:40:34
于有贵:很好的病例,建议多些类似病例总结
2011/9/7 14:48:12
高东美:受益匪浅
2011/9/7 11:43:46
杨鸿英:总结得好,我们也遇到过这样的病人
2011/8/28 14:17:06
张永华:再次学习了
2011/8/21 22:23:38
张治秋:长见识了
2011/8/14 22:37:27
葛震坤:受益匪浅
2011/7/24 10:37:01
张永华:学习了
2011/7/23 15:49:45
吴奇志:拜读了
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