非ST段抬高性心肌梗死之治疗策略

关键字:ACS  急性冠脉综合征  李伟杰 
   急性冠脉综合症(ACS)是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上,继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。 根据ECG表现可分为:非ST段抬高ACS(NSTEACS)和ST段抬高ACS (STEACS)。NSTEACS又分为:不稳定心绞痛(UA)和非ST段抬高性心肌梗死 (NSTEMI);STEACS指的是经典的急性心肌梗死,又称STEMI。NSTEMI和STEMI两者病理基础有所不同。大部分NSTEMI 病人表现为冠状动脉的部分堵塞,病理成分主要为白血栓(血小板血栓);而STEMI病人表现为冠状动脉的完全堵塞,病理成分主要为混合血栓或红血栓。

两者临床表现有所差异。STEMI的表现包括:症状:持续性胸痛;心电图:心梗典型心电图演变;心肌损伤标志物升高:CK  Troponin(TnT TnI)。而NSTEMI的表现为:症状:间断或持续性胸痛;心电图:非ST段抬高(ST段正常、下移或T波改变);心肌损伤标志物升高:CK ↑ 及 Troponin(TnT TnI) 。

两者虽然发病时表现似乎有轻重差别,但其危险程度并无差异。流行病学研究结果显示:STEMI严重事件在入院前和入院后的短期内发生,而NSTEMI严重事件的风险则持续到发病后的数天到数周,两者6个月的死亡率相似。所以在临床治疗上应给予同样重视

一般治疗

卧床休息:症状缓解、血动学稳定12-24h后可开始活动。

氧疗:伴有呼吸困难或低氧血症者(SaO2<90%),肺水肿或持续心肌缺血的患者。

其他:严密监护(如ICU/CCU);禁食到胸痛消失,然后流质渐过渡到普食;可用缓泻剂。药物治疗

抗血小板:血小板活化是NSTEMI发病机制的关键环节,抗血小板治疗最为关键。    口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主。 阿司匹林,负荷剂量300mg,维持剂量为75-100mg。氯吡格雷负荷剂量300mg,以后75mg/d。除非有高出血风险,应持续应用12个月。高危或PCI患者可联合使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂拮抗剂如替罗非班。

抗凝:NSTEMI患者在抗血小板治疗基础上应加用抗凝治疗。依据缺血与出血事件风险评估,选择不同的抗凝治疗。静滴普通肝素为常规治疗,也可用于急诊PCI术中,一般使用48-72小时,每4-6h监测1次aPTT或 ACT,保持其凝血时间延长至对照的1.5-2倍,如有血栓形成倾向,LV有附壁血栓形成、Af或有静脉血栓栓塞史者,静滴肝素时间可延长。除急诊PCI术中外,均可用低分子肝素代替普通肝素。在降低心脏事件方面优于或等于静滴普通肝素的疗效。不需监测部分凝血酶时间来调整剂量,皮下注射给药更方便,出血的发生率较低。首选依诺肝素,连用8天。临床试验显示:新型抗凝药物磺达肝癸钠较低分子肝素有更好的疗效和安全性。

抗缺血和抗心绞痛药物:β阻滞剂:除非禁忌,应在24小时内给予口服,合并高血压、高危患者可先使用静脉β阻滞剂,后改口服。恢复后的患者应口服β阻滞剂,并渐加量,应将β阻滞剂作为常规治疗。ACEI/ARB:如无低血压(<100mmHg或较基础血压降低30mmHg),24小时内口服ACEI。对于不能耐受ACEI并存在临床或影像学心衰征象或LVEF ≤40%的患者考虑使用ARB,长期治疗。他汀类:所有NSTEMI患者(包括血管重建治疗后的患者),如无禁忌症,无论血脂水平如何,均应早期即开始给予他汀治疗。长期应用他汀治疗LDL目标值<70 mg/dl (1.82mmol/L)。

NSTEMI的介入性治疗

大量临床研究证实:NSTEMI病人行介入治疗可以减少死亡和再梗死的发生。ISAR-COOL研究进一步证实NSTEMI病人越早行PCI收益越大。所以,条件许可情况下应尽早对NSTEMI病人行PCI治疗。NSTEMI病人PCI 时机选择根据病人情况可分为紧急PCI和早期PCI。紧急PCI是指在患者入院2小时以内行PCI,需要行紧急PCI的病人包括:持续胸痛或频繁发作胸痛伴ST下移≥2mm或T波倒置且对抗心绞痛药物不敏感者;有心衰症状或血流动力学不稳定者;有严重心律失常(VT,VF)。早期PCI指患者入院72小时以内行PCI。对于NSTEMI患者除了行紧急PCI外,其余病人均主张行早期PCI。需要注意的是由于NSTEMI病人症状差别大,发病时间有时难以界定,所以介入治疗的时间窗计算是以入院时间来界定的,这点有别于STEMI。对于NSTEMI病人不主张溶栓治疗。


    2011/7/13 16:09:34     访问数:1522
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2011/8/17 15:26:49
张永华:再次学习了
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