射频闭合术以及透光直视旋切治疗下肢静脉曲张

作者:刘鹏[1] 樊雪强[1] 叶志东[1] 
单位:中日友好医院[1]

下肢静脉曲张(varicose veins of lower extremity)是临床上最常见的静脉疾病之一,是一种古老而常见的疾病,约有10%~15%的成年男子和20~25%成年女性会出现有症状的大隐静脉曲张[1]。其定义为:各种原因导致的下肢浅静脉瓣膜关闭不全,使静脉血液反流,继而导致病变静脉壁扩张,出现不规则膨出和扭曲。以大隐静脉曲张最为常见,表现为大隐静脉及其属支走行区域静脉迂曲、扩张,如不加以处理,可能发展至静脉性皮肤病变,包括踝部水肿、下肢皮肤色素沉着、湿疹、溃疡形成、蜂窝织炎、血栓性浅静脉炎和破裂出血等。

静脉曲张的描述及治疗早在公元前1550年就有文字记载。公元前Hipprocrate描述有小腿溃疡者治疗时不应站立。Trendelenbury 于1891年首先采用大隐静脉高位结扎术, 再此基础上,Homans于1916年并用剥脱曲张静脉,直到1938年 Linton 采用结扎交通支静脉术,奠定了后来原发性下肢静脉曲张的经典的根治性手术。随着技术及器械的发展,微创的手术方式改进了传统的手术导致的疼痛、创伤大、活动受限、恢复慢的缺点,使得患者可以在短时间内达到美观、快速康复的目的,近年在国内外迅速的发展。由于地域或者培训的差异,相同的手术方式在各个地方、各个单位有着不同的操作方法,因此导致了不同的手术效果,笔者较早的接触并应用了微创手术,就个人体会及国外的学习经验对射频腔内闭合术以及透光直视旋切术的具体操作的注意事项总结如下:

微创手术不是目的

相对于传统的手术方式,微创手术有着较多的优势,如:美观、创伤小?、恢复快、并发症少等,但我们需要切记的是:手术的目的是治疗疾病,微创只是治疗疾病的一种手段而已,目前国内开展的治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多,但每一种都有着相应的适应症以及相对禁忌症,不能一味的追求微创而将一种方式用于所有的患者,最终会导致更多的并发症、复发率的出现,从而失去了微创的意义。

多种方式的联合

下肢静脉曲张的治疗是针对大隐静脉(小隐静脉)主干、曲张静脉团、交通静脉、溃疡等治疗,目前的激光、射频、微波、小切口内翻剥脱等主要针对的是静脉主干的治疗,而硬化剂、透光直视旋切、电凝在治疗曲张静脉团上有优势,关于交通静脉的处理,腔镜交通支手术(Subfascial Endoscopic Perforator Surgery, SEPS)具有定位准确、疗效确切的优势,也有学者将透光直视旋切、电凝应用在此。对于大多数需要手术治疗的患者而言,存在静脉主干、曲张静脉团甚至交通静脉的多个问题,需要将上述不同的手段相结合,从而达到缩短手术时间、治疗彻底的效果。

射频腔内闭合术(Radiofrequency Endovenous Occlusion,VNUS Closure system)的应用

射频消融的方法已经被成功的应用于心内科治疗心律失常,试验表明,200~300kHz的高频电波对神经肌肉细胞无刺激,因此用射频方法破坏组织结构较其他的方法更安全。其治疗机理为仅与发射电极接触的有限范围内(<1mm)的局部组织高热,使其变性,热量向周围组织传导过程中迅速被驱散,阻止热量向深层组织扩散[2],治疗静脉曲张时局部足够的热量作用于静脉壁,引起胶原质收缩,内皮细胞裸露,从而导致静脉壁增厚、管腔收缩,迅速极化并形成纤维条索,最终使静脉壁闭合。VNUS静脉腔内闭合系统由计算机控制,如果组织有凝固或者碳化,电阻会迅速增大,温度立刻降低。在遇到静脉属支或者交通静脉时温度也会迅速下降,可以通过增加局部作用时间来达到治疗效果。

第一代的VNUS静脉腔内闭合系统(ClosurePlus)有6F和8F 两种导管,头端由一个球形电极头和周围多个自膨式电极片(图1)组成,治疗过程中需要严格趋血,温度设置在85℃,治疗中需要以3cm/min的速度回撤,对于大隐静脉主干直径小的患者不适合,而且治疗一条下肢所需时间在18~24min。第二代的VNUS静脉腔内闭合系统(ClosureFAST )对导管进行了改进,将导管的球形电极、电极片去掉,更改为7cm 长的治疗导管(图2),可以将治疗的时间由18~24min缩短为3~5min(图3),同时还具有不需要考虑撤导管时间、不需要持续盐水冲洗、不需要功能测试、不需要侧电阻等优势,在治疗中可以将温度设置在120℃,达到更好的治疗效果。欧洲作的关于第一代以及第二代系统的对比研究表明:在术后3天以及术后24个月时,静脉闭塞率二代明显高于一代(99.7% VS 96.8%; 95.6% VS 88.2%)。一项前瞻性随机对照研究表明,术后患者的生活质量评分优于传统的高位结扎剥脱术[3]。

在应用射频治疗静脉曲张时,需要注意射频导管头端距离股隐交界点的距离不能过短,否则可能会导致深静脉血栓形成,治疗时应在超声引导或者X光引导下操作。在治疗静脉主干以及静脉团时TLA(Tumescent Local Anesthesia)的应用很重要,一般选择在置放导管后,将静脉走行在皮下注入大量的TLA液体(一般每条肢体200~300ml),可以达到压迫静脉驱血、止痛的作用,目前的配方(1000ml Nacl+8支2%盐酸利多卡因+2mg肾上腺素+125ml碳酸氢钠)中增加了碳酸氢钠,可以调整TLA的PH值,使之更接近人体的生理状态。
 
 在治疗中,需要根据患者下肢静脉的直径,迂曲程度选择导管及导丝,二代的系统可以通过.025″的导丝,增加了通过性。应用射频腔内闭合系统的潜在并发症包括:血管破裂、深静脉血栓形成、肺栓塞、皮下血肿、皮肤表面灼伤、静脉炎等。

透光直视旋切术TriVex(Transilluminated Powered Phlebectomy,TIPP)的应用

静脉曲张旋切系统(TriVex System),又被称为透照下动力静脉切除术(TIPP),于2000年由Spitz在世界上首先报道,在欧洲和美国开展并取得了良好的疗效。包括Smith-Nephew公司的TriVex主机、TriVex动力旋切刨刀和TriVex可灌注冷光源及加压注水系统。需要术前在患者站立情况下应用描记笔标记出曲张静脉团的范围,手术时,在曲张静脉团的近、远端各作一个切口(1~2mm),一切口插入旋切刀,另一切口插入带灌注的冷光源。术中充盈液(TLA液体)使用压力为300-400mmHg,旋切刀连于其手柄上,并与吸引器相连接。旋切时,关闭手术室内的灯光,与加压的充盈液袋相连的冷光源插入皮下静脉旁并充液,充盈液使静脉与周围组织分离,在冷光源的照射下,静脉的影透射于皮肤上,表现为边界清楚的灰黑色条带。旋切刀针对曲张的静脉旋切吸引(图4)。术闭, 微创切口以无菌创可贴或胶布粘贴。用弹力绷带将患肢从脚到大腿加压包扎24小时后更换为弹力袜。

TriVex操作是从血管管壁外对整个血管进行抽吸、旋切、绞碎并吸出,由于静脉管壁特别是已有曲张的静脉管壁几乎无弹性,即使在灌注液中加入肾上腺素,对于管径较粗的静脉特别是大隐静脉主干可能导致较严重的出血并发症。因此,总的说来,TriVex系统可适用于深静脉通畅的全部曲张静脉团的患者。旋切刀的刀头分为4.5mm刀头和5.5mm刀头两种,一般国人应用前者多,目前市场的静脉曲张旋切系统(TriVex System)多为第二代机器,总结第一代的手术并发症时发现术后血肿的发生率较高(16~25%)[4],09年笔者与Spitz交流并参观其手术时,发现Spitz特别强调负压吸引器的压力必须要超过 600mmHg,同时将4.5mm刀头的“正摆”速度调整为300~500转/分,此时需要将刀头窗口全部打开,而在应用5.5mm刀头时,速度为200~300转/分,刀头的窗口为半开。旋切前以及完成后要充分的应用TLA液体膨胀治疗区域以及冲洗创面,必要时可以再局部戳数个1.5mm左右的创口,以引流TLA液体,依此操作可以大大降低术后血肿的发生率。

透光直视旋切术在治疗下肢静脉曲张C5、C6级病变时,可以对溃疡周围的静脉团进行较为彻底的去处,可以促进溃疡的愈合,国内赵瑜教授作了较多的病例及研究,获得很好的临床效果。但是针对交通静脉的治疗,笔者存在顾虑,直径小的交通静脉在旋切术后可以通过局部压迫的方法止血,对于较大的交通静脉,旋切术后局部出血量大,术后血肿形成的几率也会大大增加,笔者建议进行局部的结扎术。

透光直视旋切术的术后常见并发症为局部血肿、硬结、皮肤感觉异常、皮肤损伤。其发生对于手术中的不规范操作有关,可以通过术后避免反复的、扇形的旋切,注入足够的TLA液量,剥脱陈旧性血栓,自旋切刀远端向近端旋切等来尽量避免并发症的发生。

综上所述,射频腔内闭合术以及透光直视旋切术可以应用微小的创伤治疗下肢静脉曲张疾病,并取得很好的临床疗效,但在操作过程中需要尽量避免不正当操作,防止不必要的并发症发生。

       图1                 图2

screen4  

       图3                 图4

1、  Engel A, Johnson ML, Haynes SG. Health effects of sunlight exposure in the united states: results from the first national health and nutrition examination survey, 1971-1974. Arch Dermatil,1988,124:72-79.

2、  Hains DE. The biophysics of radiofrequency catheter ablation in the heart: the importance of temperature monitoring[J].Pacing Clin Electrophysiol,1993,16(3):586-591.

3、  Luric F, Creton D, Eklof B. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteateion(Closure procedure)versus ligation and striping: two-year Follow-up[J].Eur J VascularEndovasc Surg 2005,29:67-73.

4、  Scavee V, Lesceu O, Theys S, et al. Hook phlebectomy verus Transilluminated powered phlebectomy for varicose vein surgery: early results. Eur J Vasc Endovasc Surg,2003,25:473-475.

 


    2011/7/7 11:32:01     访问数:3008
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2011/7/9 10:54:06
吴奇志:拜读了
2011/7/8 21:04:13
梁治中:very good
2011/7/8 13:49:18
王仁友:谢谢
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