心脏再同步治疗适应症的进展

作者:王冬梅[1] 齐书英[1] 
单位:解放军980医院[1]

心力衰竭是临床常见病和多发病,据国外统计,美国人群中心衰的患病率约为1.5%~2.0%,发病率随年龄增长而增加,65岁以上可达6%~10%,估计美国有450万心衰患者,每年新增40~70万。国内流行病学调查显示中国成人心衰的患病率为 0.9%,估计中国心衰总人数约585万。

研究表明,NYHAⅢ级以上的慢性心力衰竭患者中有超过30%的患者存在传导延迟或阻滞,而传导阻滞的发生,会引起心房间传导障碍、房室传导障碍和心室间传导障碍,异常激动造成的左室负荷状态的改变,导致各区域心肌血流重新分配及代谢的不均一性,引起分子水平的病理生理改变,加速心肌重构,增加心衰患者的死亡率。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)即三腔起搏器治疗,作为一种新的非药物疗法,用于治疗心力衰竭已有十余年的历史,是近年来针对心力衰竭合并左心室收缩不同步的全新概念及突破性治疗。CRT治疗能改善左、右室室间的不同步改善室内各部心肌的不同步,改善室壁不同阶段的不同步,逆转左房、左室的心肌重构,减少二尖瓣返流,使神经、体液因素恢复正常,改善心血管自主神经的调节,达到提高左室心肌机械收缩效率的目的。多项研究证明,CRT不仅能有效改善心力衰竭患者的症状、运动耐量、生活质量,还能有效降低患者的住院率和病死率。CRT作为药物辅助和替代,是心衰治疗史上的又一里程碑。

回顾CRT应用的历史,20世纪90年代以前,起搏器禁用于心力衰竭患者。直至1990 至1992 年, 奥地利心脏病学家Hochleitner率先展开起搏治疗心衰的研究,报告了原发性扩张型心肌病患者治疗有效,自此便拉开了CRT治疗心力衰竭的序幕。CRT治疗心力衰竭主要分三个阶段:

第一阶段(1992~1998年):主要应用DDD起搏器通过调整房室同步性来减少CHF患者的二尖瓣返流,改善心功能,临床疗效不够显著,1998年美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)在心力衰竭(HF)治疗指南中将药物难治性HF列为起搏治疗的IIb类适应症,但对HF患者来说仍不失为一个开创性治疗。

第二阶段(1998~2002年):从这时开始一个真正意义上的双心室再同步起搏治疗(CRT),InSync、MUSTIC和MIRACLE等多中心、前瞻性、非随机临床试验证实对NYHA心功能分级III-IV级、左心室射血分数<35%、左心室舒张末内径 >60mm、QRS时限>130~150ms的患者,CRT治疗后可改善生活质量,提高运动耐力及心功能,并影响心室重构。根据这些循证医学研究结果,2002年ACC/AHA/ NASPE(北美心脏起搏和电生理学会)将CRT治疗HF的适应症提高到IIa类。

第三阶段(2002~2005年):进一步循证医学研究阶段,2003年JAMA杂志发表了通过汇总CONTAK CD、Insync ICD、MIRACLE、MUSTIC四项临床试验的荟萃分析,证实CRT可以降低进行性心力衰竭死亡率达51%(OR=0.49,95%可信区间0.25-0.93),也有全因死亡率降低趋势(OR=0.77,95%可信区间0.51-1.18),具体表现为CRT组的死亡率较对照组减少23%。具有里程碑意义的COMPANION及CARE-HF试验也均证实了CRT(及CRT-D)治疗改善心功能的基础上显著降低心衰及全因死亡率。2005年将CRT治疗HF提高到Ⅰ类适应症(证据水平A)。2008年ACC/AHA/心律协会(HRS)公布的心律失常起搏治疗指南认为目前经许多超声指标证实QRS波时限延长与心室电机械延迟(失同步)有关,因此单纯强调了QRS波时限≥120ms,去除用超声心动图或TDI评价不同步的标准。2010年ESC公布的器械治疗心力衰竭指南升级版根据近期完成的MADIT-CRT和REVERSE研究结果,将NYHA心功能Ⅱ级,左心室射血分数≤35%,QRS波时限≥150ms,窦性心律提升为Ⅰ类适应症(证据水平A)。

在短短的时间内CRT治疗心衰的适应症完成了“三级跳”,即从Ⅱb类(1998年)→Ⅱa类(2002年)→I类(2005年)。随着CRT治疗适应症的不断拓宽,会有更多的心衰患者将从CRT治疗中获益。


    2011/7/6 18:13:58     访问数:1024
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2011/7/9 10:41:22
吴奇志:拜读了
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