临时心脏起搏在全科医学中的应用

随着老龄化社会的到来,急危重症患者也越来越多,而合并心律失常疾病的患者可能分布在不同学科里。介入性心脏病学技术的迅速普及与提高,越来越多的临床医生可以在 X 线指引下熟练地安置临时心脏起搏器。但在实际临床工作中,相当多的病人由于病情危重或条件所限,要求必须迅速在床旁进行临时心脏起搏。因此,简单而实用的方法是应用球囊漂浮电极导管在床旁植入。

1 历史回顾

早在1804 年,曾应用直流电刺激使断头尸体的心脏重新搏动。

1932 年,Hyman 应用其自行设计的一台由发条驱动的电脉冲发生器,刺激动物已停搏的心脏获得成功,并将该机器命名为人工心脏起搏器。

1952 年,Zoll 在临床上首次应用体外起搏器成功地挽救了 2 例濒死的三度房室阻滞患者。

1958 年,Sening 首次将镍—镉电池固定频率型心脏起搏器植入一位完全性房室阻滞的患者体内,这位患者先后更换了 25 次起搏器,存活 46 年,直到 86 岁因癌症病故。1959 年 Furman 等经静脉植入心内膜电极导管至右心室起搏心脏获得成功,为人工心脏起搏器的实际临床应用奠定了基础。此后不久,经静脉植入电极导管临时起搏心脏开始逐渐应用于临床,成为心脏停搏、心脏阻滞、严重心动过缓患者的主要抢救措施,大大提高了抢救的成功率。

1973 年,Schnitzler 等最先报道了床边球囊漂浮电极导管临时起搏术,因其操作简便、省时,成功率高,进一步缩短了抢救成功的时间,使此项技术迅速得以推广应用,并已成为医院急诊抢救必不可少的医疗技术之一,挽救了许多病人的生命。

上个世纪80 年代,Lang 等对此项技术进行了更深入的研究,并与 X 线指导下植入临时起搏器进行了比较,结果显示此项技术具有操作时间短、脱位率低和心律失常发生较少等优点。由于这种起搏技术简便易用,迅速推广普及到多个国家的各级医院,随机对照研究也证实了其实用性和有效性。

2 床旁球囊漂浮电极导管临时起搏系统的组成

床旁球囊漂浮电极导管临时起搏系统由脉冲发生器(起搏器)和与之相联的电极导管组成。脉冲发生器置于体外,由电源和电子元件构成。目前电源多采用9V 干电池,而电子元件则采用集成电路或微芯片技术。随着集成电路的不断改进,脉冲发生器的功能也越来越复杂,除以前的单腔起搏外,有些还具有双腔起搏功能、快速刺激功能以及起搏分析功能。起搏电极导管的前端带有可充气球囊,可经电极导管尾端的充气口进行充气。电极导管的顶部及体部有起搏和感知的金属电极,负责起搏器的起搏和感知功能。电极导管经周围静脉植入,放置在相应的心腔,紧贴心内膜,其尾部与脉冲发生器的插孔相连。起搏电极导管有单极与双极之分,单极电极导管的顶部电极(-)与脉冲发生器金属壳(+)构成单极起搏及感知,双极电极导管的顶部电极(-)与体部的环状电极( +)构成双极起搏及感知。临时心脏起搏采用双极起搏和双极感知。

漂浮电极导管床旁临时心脏起搏的适应证

最初临时性心脏起搏仅用于严重心动过缓和心脏停搏的紧急抢救,但随着人们对心脏起搏的认识不断深入,择期植入临时心脏起搏进行外科手术和介入手术的保驾措施、应用电刺激终止室上性和室性心动过速、判断患者是否发生起搏器综合征、以及在永久起搏器植入前过度并初步评价起搏器植入后的疗效等非急救适应证不断拓宽,应用也越来越广泛。

漂浮电极导管床旁临时心脏起搏的适应证主要包括:

(1)严重窦房结功能不良、房室阻滞,伴血流动力学障碍或严重脑缺血症状。

(2)在植入永久心脏起搏器前进行过渡和保护。

(3)急性心肌梗死合并严重心动过缓、窦性停搏或房室阻滞。

(4)快慢综合征或慢快综合征患者应用抗心律失常药物或电复律前进行保护。

(5)长RR 间期合并多形室速。

(6)超速刺激终止折返性室上性或室性心动过速。

(7)心脏停搏心肺复苏的抢救。

(8)择期植入为外科手术和介入手术进行保驾。

(9)判断患者是否发生起搏器综合征,以及初步评价起搏器植入后的疗效。

4 植入方法

4.1器械准备

除脉冲发生器(临时起搏器)和球囊漂浮电极导管(常为5F)外,还需要普通心电图机或监护仪、18 号普通穿刺针和6F- 或7F 动脉鞘,以及必要的局部麻醉和抢救药品、体外除颤器和消毒包(如静脉切开包等)。

4.2选择静脉入路

常用的静脉入路包括左锁骨下静脉、右颈内静脉和右股静脉。其中以左锁骨下静脉为首选,优点是导管走行方向与血管走向一致,不易进入其他分支,且导管植入后不影响患者的日常活动(如下地行走)和容易固定,主要的缺点是操作不当可发生气胸和静脉损伤,或误扩张动脉时不能进行压迫止血。其次选择右颈内静脉,穿刺点体表定位清楚、操作简单,导管也容易送入心腔,但缺点是病人的活动稍受限,且对气管切开的病人很难保证插管时的无菌操作。对于上述部位穿刺经验不足的医师,建议首选右侧股静脉,优点是操作时不影响心肺复苏,但也存在需送入较长导管、且导管不易进入心室等缺点,其他不足包括病人的不舒适(由于髋关节不能弯曲)、感染和静脉血栓形成的危险性增加、以及导管不易固定等。尽量不选用左股静脉途径,以免导管送入困难。穿刺部位选择应因时、因地而异,当受到其他原因的限制如呼吸机、心脏按压等影响时,应果断决定最佳起搏部位的选择。

判定导管深度 我们在临床应用中发现,3 种不同途径到达心腔的距离相差较大,经左锁骨下静脉、右颈内静脉和右股静脉到达三尖瓣口的距离分别约为 30.20 和40cm,当然也受患者身高和穿刺点远近等因素的影响 。根据穿刺部位的不同,术者可掌握相应送入电极导管的长度,以避免导管送入过多或过少导致起搏不良。有时由于进入右心室流出道的导管过多,导管顶端在肺动脉口上下弹动,也可引致起搏和感知功能不良。此时应根据导管的进入深度和起搏图形的特点将导管回撤几厘米即可。

4.3具体操作过程

患者尽可能取去枕平卧位,根据患者病情选择穿刺静脉,常规选取左锁骨下静脉,如患者需持续胸外按压则选择股静脉。首先连接好肢体导联心电图,并描记Ⅱ 导联(或Ⅲ、aVF)心电图,常规消毒皮肤,无菌铺巾,采用Seldinger 方法穿刺成功后,根据血液颜色、血管压力判定进入静脉系统后送入“J”型导丝,撤出穿刺针。沿导丝送入 6F 或7F 动脉鞘,撤出导丝和扩张管,用无菌生理盐水冲洗动脉鞘。取出漂浮电极导管,用注射器向远端球囊试冲气 1 .0ml,观察球囊是否完好。然后使球囊恢复非冲气状态,把导管的尾端交给助手,并按照正、负极与临时起搏器相连。设置输出>5 V、感知>2.0 mV、频率高于自主心率10~20 次/min。在起搏状态下将导管插入鞘管并逐步推送,当深度达12 cm 时使球囊充气,同时缓慢推送导管,密切观察心电监护,若起搏信号后出现宽大畸形QRS 波,可判断导管进入右心室。应立即让助手抽出球囊中的气体,并继续向前送入电极导管。根据肢导联起搏QRS 波形态定位并调整起搏导管:Ⅱ、Ⅲ、avF QRS 主波向下,I、aVL QRS 主波向上,起搏导管位于右室心尖部;Ⅱ、Ⅲ、avF QRS 主波向上,I、aVL QRS 主波向下,起搏导管位于右室流出道。稳定起搏后调整起搏参数,起搏阈值<1.0 V,感知>2.0 mV,设定输出电压于2-3 倍阈值。输出频率高于自身心率10% ~20%,危重病人可保留鞘管,连同导管一起固定于皮肤上,但动脉鞘要连接静脉输液,输液结束后予肝素盐水封管。为减少感染机会,应尽可能在保持导管稳定的情况下,把鞘管退出体外,缝合一针以上固定电极导管,其余部分盘起后用宽胶布固定。临时起搏器应悬挂在输液架上,以便于观察感知和起搏指示灯,以及方便调整起搏器参数。术后应注意抗炎、定期换药,并应用抗生素预防感染。原则上,临时起搏电极导管保留一般不宜超过两周。

手术应严格无菌操作。一般情况下,无论起搏电极导管位于右心室流出道,还是位于右心室心尖部,只要起搏阈值较低(一般小于 <1.0V),临时起搏器起搏和感知功能正常,均认为临时起搏成功。对于需要搬动、转院的患者,或医生操作熟练、经验丰富,可以通过回撤、旋转、送入等动作调整导管位置,尽量保持右心室心尖部起搏(Ⅱ导联主波向下)。

4.4右心室起搏心电图的特点

右心室起搏最主要包括两个部位,即右心室心尖部起搏和右心室流出道起搏。

(1)右心室心尖部起搏:心脏激动由心尖部通过心室肌逆向沿室间隔向上扩布,心电图表现为电轴左偏、类似左束支阻滞图形,Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联主波向下。优点为起搏稳定、脱位率低,当电极导管预留长度合适时,即使病人站立、行走,导管也不易脱位。

(2)右心室流出道起搏:心电图表现为电轴正常或轻度右偏,Ⅱ、Ⅲ和aVF导联主波向上。漂浮电极导管很容易随血流到达此处。右心室流出道始于室上嵴的游离缘,止于肺动脉瓣,长约1.5cm,呈圆筒状,由于此部位无肌小梁,表面光滑,在患者活动时易于移位。

4.5起搏与感知功能的判定

临时起搏器植入后,注意观察有无感知或起搏功能障碍。

(1)起搏功能是指起搏器按一定的周期、电压、脉宽发放刺激脉冲使心脏除极的功能,可通过心电图上是否适时出现起搏信号及相应的QRS 波加以认定。

(2)感知功能是指起搏器对起搏信号以外的信号进行的识别和认知。VVI 起搏器感知自身 QRS 波后表现为抑制反应,即不再发放这一次脉冲,而重新开始计时。

在心电图上,起搏器的感知功能通过起搏功能间接地反映出来。起搏功能常常容易判定,感知功能常需仔细分析。

4.6存在问题及解决办法

不能忽视其他治疗。临时心脏起搏在心肺复苏中的作用是肯定的,但不是万能的,切记不能忽视原发病的抢救,尤其是呼吸功能的改善以及持续胸外心脏按压,否则即使临时起搏成功,电机械分离也是不可避免的,一旦发生,常不可逆。有时尽管起搏图形尚可,但 QRS 波形逐渐增宽、振幅逐渐减低。

4.7球囊漂浮电极导管的局限性

心脏停搏后,血液循环停止,借以漂浮的球囊导管失去了意义,加之这种导管很软,反而更不容易到位。因此,这种情况下应选用普通电极导管“盲插”或经皮起搏下应用漂浮电极导管,但起搏成功率常下降。此外,对存在严重三尖瓣返流的病例,漂浮电极常可能植入困难,容易脱位,应加以注意,必要时只能在X 线指导下应用普通电极导管植入进行起搏。另一方面,柔软的漂浮电极导管不易稳定地起搏心房,心房临时起搏也不如普通电极导管稳定。

4.8床旁漂浮电极导管临时起搏的并发症

并发症的发生率约为4%~20%,包括气胸、血气胸、心房穿孔、气栓、大出血、心肌穿孔、心脏压塞、神经损伤、胸导管损伤、心律失常、感染和血栓栓塞等。大部分并发症与血管穿刺有关,如锁骨下静脉穿刺气胸、血气胸发生率较高,约为1%,股静脉穿刺则多伴发静脉血栓(25~35%)及感染(5%~10%)。

在体表心电图指引下应用漂浮电极导管进行床旁临时心脏起搏,是一项简便而适用的方法,具有省时、迅速、简便易行的特点,临床医生较容易掌握,易于在临床推广应用,只要正规操作,必将对挽救病人的生命、提高抢救成功率起到积极的作用。

4.9临床应用

(1)临时心脏在心脏骤停抢救中的应用 心跳骤停表现有3 种形式:心室颤动、电一机械分离和电静止。对心室颤动直流电除颤是唯一有效的方法。而对电一机械分离或电静止,心脏起搏是最可靠的措施。但心脏起搏的操作过程需要一定的时间,过长时间的血流中断,不仅造成心脏和脑细胞缺氧性损伤,而且在CPR 后期可造成再灌注损伤。特别是大脑皮层,血流中断4 min 将会造成不可逆性损伤,心脏停搏后开始CPR 每耽搁1 min 成功的把握就下降7% ~10%,超过12 min 生存率只有2% ~5%。因此,呼吸循环停止后CPR 实行的速度是成功的关键,在CPR 中胸外按压及正压通气必须争分夺秒地进行,以保证氧合血迅速输送到脑和冠脉。然而胸外按压仅能提供相当于正常10%的脑血流和5%冠脉血流。如在短时间内不能恢复自主循环,仅靠胸外按压难以保证细胞生存所需要的最低血流量,在无体外循环的情况下,对电- 机械分离或电静止患者,要保证有效血流循环最可靠的方法是人工临时心脏起搏器。在胸外按压状态下施行心脏临时起搏术,既能依靠胸外按压来保证脑、冠脉一定的血流量,避免在人工起搏操作过程中血流中断,同时早期施行起搏术心脏起搏易成功,从而通过心脏起搏迅速改善血流动力学。起搏模式先设为VOO,是因固定起搏可不受胸外按压肌电信号的影响而抑制起搏脉冲的发放。起搏状态下送管能及时发现右室起搏图形,既节省操作时间,又可避免导管插入过深损伤心肌。在胸外按压停顿的间歇期送管,利于在三尖瓣开放时导管进入右心室。一旦出现右室夺获图形,立即停止胸外按压以避免心脏

舒缩与胸外按压动力发生矛盾性运动。

(2)临时心脏起搏在急性心肌梗死救治中的应用 急性心肌梗死常合并严重的心律失常,尤其是急性下壁、广泛前壁梗死易伴严重的窦性心动过缓、窦性停搏、高度和完全性房室传导阻滞等过缓性心律失常,且为患者早期死亡的主要原因之一。及时安装心脏临时起搏器进行治疗,可使患者平稳渡过危险期,降低急性期病死率,为进一步治疗赢取机会

急性心肌梗死所致大面积心肌坏死是导致血压下降等血液动力学恶化的主要原因,而合并发生的严重过缓性心律失常,如窦性心动过缓,窦性停搏,高度、Ⅲ度房室传导阻滞等会进一步恶化血液动力学,降低冠脉灌注,使梗死面积扩大,继之使血压降低,形成恶性循环。及时终止恶性循环过程,是提高患者抢救成功率的关键。及时的心脏临时起搏,维持心室率,阻止了血流动力学的进一步变化,为进一步治疗创造了条件,且克服了以往使用阿托品、异丙基肾上腺素等疗效不确切、易诱发室速和室颤的缺点。因此,临时起搏在改善临床症状、降低病死率方面起着重要作用。

早期,临时心脏起搏须将患者搬运到有X 线透视设备室进行,此举耗时,搬运增加风险。近年来,由于球囊漂浮电极导管的应用,使心脏临时起搏得以在抢救床旁实施。其操作简便、时间短、不需搬动,大大缩短了置入时间,为其他抢救治疗赢取宝贵时间,体现了心肌梗死抢救“时间就是生命”的宗旨。球囊漂浮电极导管相对较软,对心室壁刺激小,因此诱发恶性心律失常概率较小,在缺血心肌室颤阈值降低的急性心肌梗死患者中使用有重要价值。在置入静脉通路选择上,首选左锁骨下静脉,因左锁骨下静脉的自然弯曲使导丝及起搏导管容易进入右心腔。由于右锁骨下静脉与颈内静脉呈钝角关系,使导丝容易顺颈内静脉上行。因此,除非左侧穿刺失败,应将右颈内静脉及右股静脉作为最后选择,因为该部位临时起搏,体位制动及护理相对麻烦。对于起搏置入成功后是否退出鞘管,我们的经验是:如采用的是动脉穿刺鞘,建议保留l~2 d 或直到拔出起搏导管,因其可作为快速给药静脉途径。这不仅缩短抢救药物起效时间,同时减少了由于血液动力学紊乱、外周血管充盈不足导致的穿刺困难。因为心肌梗死患者需要强化抗凝,配合肝素盐水封管,因此不必担心鞘管内血栓形成。

(3)临时心脏起搏在外科围术期的应用 对有潜在心脏疾患或基础心脏病的病人在进行外科手术时,由于麻醉药物影响、手术创伤出血、内脏牵拉尤其在牵拉胆囊时易起胆心反射等原因可能导致或加重各种心律失常甚至引起心脏骤停危及病人生命。对此类病人于术前植入临时心脏起搏器,可提高对手术麻醉的耐受性,为术后安全恢复提供保障。认为在围术期有如下表现者可考虑给予临时起搏器:

1)症状性窦性心动过缓 应用阿托品或异丙肾上腺素治疗心率提升不明显者;

2)病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞;

3)年龄大于70 岁、有冠心病伴缓慢性心律失常阿托品试验阳性,有束支分支阻滞、手术创伤大和麻醉时间长、行胆囊切除术者伴有严重的窦性心动过缓,阿托品试验阳性。

(4)临时心脏起搏在创伤急救中的应用 急性创伤患者,由于持续的疼痛等刺激会诱发严重迷走反射或加重原有的缓慢性心律失常,在一定程度上需要临时心脏起搏治疗,但在确定起搏操作之前,首先应确定其是否具备紧急起搏指征,主要包括以下几方面:

1)心脏停搏由于胸外伤如肋骨骨折等而不能行胸外心脏按压,药物治疗无效者;

2)心脏停搏经胸外心脏按压、药物治疗不能恢复窦律或一度恢复但不能维持者;

3)具备常规临时心脏起搏指征;

4)具有明显血流动力学障碍征象;

5)全身状况及外科创伤情况允许。在穿刺静脉选择上,也要结合患者创伤后病情,如患者心脏停搏,在其股静脉穿刺不影响下,同时进行胸外按压使心肺复苏。但在现场无x 线透视条件下,经股静脉插管常易进入下腔静脉分支或对侧股静脉,难以保证导管迅速到位。因此,股静脉不宜常规作为无x 线透视下紧急心脏起搏的途径。院前紧急临时心脏起搏是在无x 线透视下进行的,带有一定盲目性,导管不易到位。从锁骨下静脉插入电极导管,一般30~35cm 即可到达右室,如进管45 cm 仍未出现有效起搏图形或激惹室早,则考虑可能进入流出道或在心房内打圈,应后撤导管并调整方向重新进入。电极导管头端在右室的定位是起搏成败的关键技术之一,在无x 线透视条件下,目前大多数医师采用腔内ECG 定位,亦有采用边起搏边推送电极导管,借助体表ECG 来判断电极导管位置。

(5)临时心脏起搏术的围术期护理

1)术前准备 常规给予患者吸氧,心电、血压、血氧饱和度监测,建立静脉通路。迅速将起搏、穿刺所需器械及物品和急救药品准备至床旁,包括6F 动脉鞘1 付、6F 临时起搏电极根、临时起搏器1 个、静脉穿刺包、引导钢丝、无菌手套、除颤仪、吸引器、利多卡因等,检查临时起搏器功能并确保使用正常。向患者及家属说明手术的目的,简要介绍手术过程,消除患者紧张情绪,鼓励其树立信心,密切配合治疗。给患者取肩伸过位或平卧位;

2)术中配合 密切观察心电图,注意起搏信号,观察电极导管插入的深度及部位,及时接好临时起搏电极,调整起搏参数,妥善固定起搏导管和临时起搏器,可将外露导管盘成环后用透明无菌贴膜固定,以便于观察。操作过程中随时询问患者的感觉,监测心律、心率、脉搏、血压,记录起搏起始时问;

3)术后护理 持续心电监护,观察起搏与感知功能是否正常。严密监测患者的意识、血压、脉搏和心率,发现异常情况及时报告,迅速处理。保持穿刺部位清洁干燥,每日换药一次,严格无菌操作,注意局部有无渗血,预防并发症,常见的并发症有导管移位、心肌穿孔、导管断裂、穿刺并发症(皮下血肿、气胸、血胸)、感染、心律失常等;

4)健康教育 为患者讲解疾病的相关知识,嘱其绝对卧床休息,经锁骨下静脉放置导管者应避免穿刺侧肢体上抬,可根据患者病情指导活动,如握拳、伸指、屈腕、屈肘运动。采用股静脉穿刺者右下肢应制动,避免大幅度翻身、屏气、用力咳嗽及排便等,以防止电极脱位。指导患者多食用粗纤维食物及新鲜蔬菜水果,保持大便通畅。

随着急诊介入心脏病学的普及和提高,床旁紧急起搏,已成为各类急诊抢救不可缺少的医疗技术之一。对于严重心动过缓或心跳骤停患者,在无x 线透视指导下,如何迅速有效地进行心脏起搏非常关键,不仅要求医生有娴熟的导管技术,还需要护理人员术前精心准备、术中密切配合、术后细心观察病情,才能保证起搏成功,使患者在最短的时间内恢复有效的血液循环,抢救患者的生命。

 


    2011/6/22 22:22:47     访问数:1128
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏