髂静脉压迫综合征的治疗

作者:吴丹明[1] 
单位:辽宁省人民医院[1]

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)又称Cockett综合征,系因髂静脉受压,致下肢静脉压持续增高而致的一系列疾病。左侧髂- 股静脉血栓形成的患者中有1/ 2~2/ 3 的比例存在髂静脉的解剖结构异常, 而且在左下肢深静脉慢性功能不全的患者中有2 %~5 %存在IVCS。临床主要表现为下肢肿胀,浅静脉曲张,严重的可继发下肢深静脉血栓。IVCS的发生机制为左髂静脉被横跨于前方的右髂动脉压迫,长期的接触和动脉搏动引起的摩擦,导致左髂静脉壁的炎性组织增生,造成静脉管腔的狭窄,引起下肢静脉压的增加,从而导致相应的临床表现,如肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡等,当髂静脉狭窄程度大于50%时可导致静脉血栓。

传统治疗通常采用溶栓抗凝祛聚,抬高患肢等治疗方法,但由于静脉内粘连结构的存在以及静脉解剖上的狭窄、闭塞, IVCS所致髂股静脉的急性血栓形成往往疗效较差, 肿胀严重病例可影响动脉血供,出现股青肿症状,甚至截肢。对于溶栓失败和错过急性期的患者,往往采用保守治疗,等待血栓机化侧枝循环建立,但由于侧枝循环建立缓慢,及侧枝循环不能满足静脉回流需要,会导致程度不同的静脉血栓形成后综合征,严重影响患者的生活质量。

由于IVCS是继发血栓的主要原因,因此如何治疗髂静脉压迫也成为彻底治疗血栓的关键。1965年Cockett和Thomas对IVCS进行了系统的阐述,同时也介绍了主要的手术治疗方法,如髂静脉切开成形术,右髂总动脉移位术,静脉旁路转流术等,以后又有髂静脉带戒术,双股静脉转流术(Palma手术)等术式用于该病的治疗。但此类手术大多创伤较大,手术难度较高,且远期效果不佳,因此临床治疗上一直存在着争议。

随着腔内技术的提高和应用的普及,腔内治疗IVCS已经逐渐成为首选方法。治疗方法包括导管接触性溶栓、超声消融、PTA及支架置入术。血管腔内治疗技术有如下几大优势: (1)术中直接血管造影可以直接评价静脉阻塞和侧支循环的程度;(2) 经导管小剂量接触性溶栓术、经颈静脉髂- 股静脉血栓清除术清除血栓,可以最大限度地保留瓣膜功能; (3) 静脉内的粘连结构可以在清除血栓的同时经PTA 和/ 或Stent 加以解除;(4) 保留受压静脉的完整性, 对髂动脉几乎无不良影响, 近、中期疗效确切。Semba首次应用导管接触性溶栓技术治疗21 例患者27条下肢的急性髂股静脉血栓形成。18 例患者(72 %) 血栓完全清除, 5 例患者(20 %) 血栓部分清除。16 条下肢的潜在静脉狭窄经PTA(2 例) 和/ 或内支架(14 例) 治疗均成功解除。随访3 个月的静脉开通率为92 %。Knipp BS等回顾性分析了58例因症状性IVCS行髂静脉腔内血管成形术和支架置入的结果。症状包括下肢肿胀(81%)和下肢疼痛(67%)。髂静脉阻塞的治疗包括药物溶栓(31%患者)和机械性血栓消融(17%患者)。血管成形术/支架置入1年时一期、辅助一期和二期通畅率分别是74.1%, 79.7%和85.8%,5年时一期、辅助一期和二期通畅率分别是38.1%, 62.8%和73.8%。应用Cox风险比例模型,男性(危险比6.5;P=.001)、近期创伤(危险比5.3;P=.001)、年龄<40岁(危险比3.8;P=.015)与一期通畅率下降有关。在没有任何危险因素的情况下,1年时的一期通畅率是94.4%,5年时是63.0%,而有2个或更多危险因素会下降到28.6%和0%。Oguzkurt L评估了36例由于IVCS所致的急性或慢性髂股深静脉血栓形成患者腔内支架治疗的结果。技术成功率为94%。4例患者中有支架内再次血栓形成。1年时的原发和继发通畅率分别为85%和94%,4年时为80%和82%。20例急性或亚急性DVT患者中的17例(85%)获得症状缓解,16例慢性DVT患者中的4例(25%)获得缓解。O'Sullivan GJ回顾性评估了39例IVCS患者腔内治疗的结果。19例表现为急性深静脉血栓形成(DVT),20例表现为慢性症状。所有患者均有腿肿胀或疼痛。在急性组,患者应用导管溶栓(120000-180000IU尿激酶/h),血管内成形术并接着行支架置入术治疗。在慢性组,患者单独应用血管成形术和支架置入治疗(n=8),或合并溶栓治疗(n=12)。技术成功率为87%。1年时总的通畅率是79%。85%的患者症状与治疗前相比有完全或部分改善。35例患者行支架置入,其中急性症状组患者的1年通畅率是91.6%,慢性症状组为93.9%。应用腔内介入治疗由IVCS导致的急性和慢性DVT有较高的技术成功率和较好的长期通畅率。而且腔内技术具有微创、安全的特点,其在临床中的应用越来越广。但是, 髂动脉长期的搏动造成支架疲劳以及支架置入后血管内膜的增生对于支架置入后的长期通畅性的影响尚需进一步观察。

超声消融是新兴的超声溶栓技术,为20世纪90年代中后期在国外兴起的治疗,在介入技术引导下,经皮穿刺后将超声探头置于血栓的远端,通过释放低频、高能的超声能量,选择性地作用于血栓,通过超声波的机械振动作用和空穴化效应,最终使其碎解为直径小于7um的碎片,从而达到血管再通,血流恢复的治疗目的,避免了传统大手术的创伤痛苦,并且对血管壁无任何损害,具有创伤小、疗效快、安全可靠、可重复进行等优点,为临床治疗IVCS并发血栓形成提供了另一种选择方法。

IVCS的治疗包括祛除继发的血栓、解除髂静脉狭窄、恢复血流并保留静脉瓣膜功能,减少血栓形成后综合征的发生。传统方法无法完全满足所有要求,而腔内技术的应用有望成功解决这一问题。导管接触性溶栓后的支架置入治疗具有安全、微创的特点,技术成功率和血管通畅率高,已成为IVCS的首选治疗方法。


    2011/6/22 9:31:32     访问数:882
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大家都在说       发表留言

2011/7/23 22:10:45
杨彬:再次阅读,又有新的体会了。
2011/6/26 16:44:29
吴奇志:拜读了
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