长期口服华法林钠患者冠状动脉支架术后抗栓治疗方案的分析

[关键词] 冠状动脉疾病;抗血小板治疗;抗凝治疗;支架
[摘要] 目的: 讨论长期口服抗凝剂患者冠状动脉支架术后的抗栓治疗方案。方法:选择长期口服华法林钠,并在北京安贞医院接受冠状动脉造影(CA)和支架术(PCI)的患者,对临床资料进行回顾性分析,根据患者出院用药方案进行分组,比较组间基线特征,以及支架术后再梗死、死亡、脑梗死及出血等事件之间的差别。结果:符合要求的90例患者分为华法林钠+氯吡格雷+阿司匹林三联治疗组(A组)、华法林钠+氯吡格雷二联治疗组(B组)、阿司匹林+氯吡格雷二联治疗组(C组)。最常用治疗方案是停用华法林钠,联用阿司匹林和氯吡格雷。3个治疗组患者的再梗死、死亡、脑血管意外、严重出血及输血治疗等差异无统计学意义。结论:高危血栓栓塞风险患者冠状动脉支架术后应予三联治疗,密切监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR);而对于低危血栓栓塞风险的患者停用华法林钠,联用阿司匹林和氯吡格雷的治疗方案是可行的。本项调查观察样本量小,证据不够充分。针对不同患者制定相应的抗栓治疗方案,才能在获得良好抗栓疗效的同时减少出血事件。
   冠状动脉支架术目前已经成为冠状动脉血运重建治疗的重要方法之一,而术后患者通常需要长期联用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少1年,以预防支架内血栓的发生。随着社会老年人群比例的增加,心房颤动(房颤)、心脏瓣膜病、下肢静脉血栓及肺栓塞的发病率逐年增加,此类患者需要口服华法林钠预防血栓栓塞。当患者需进行冠心病支架手术时,术后的抗凝抗栓治疗策略成为难题。如何有效地预防栓塞、减少支架内血栓事件,同时避免严重出血事件成为临床难题之一。
   我们对北京安贞医院接受冠状动脉造影(CA)和经皮冠状动脉支架术(PCI),同时因房颤、瓣膜置换术、深静脉血栓或肺栓塞等疾病而长期口服华法林钠的患者进行回顾性分析,并对不同用药方案的疗效和安全性进行了归纳和比较,以期为临床医生的用药方案提供帮助。 
1 资料与方法
   研究方法 研究人群为2007年1月至2008年1月间的住院患者,患者住院期间接受CA和PCI,同时因合并房颤、心脏瓣膜置换手术、深静脉血栓或肺栓塞等疾病在入院时服用华法林钠治疗。出院后6个月和12个月对患者进行随访,对再梗死、死亡、脑梗死及出血事件等进行比较。对临床资料进行回顾性分析,根据患者出院时的用药方案将患者分为华法林钠+氯吡格雷+阿司匹林三联治疗组(A组)、华法林钠+氯吡格雷二联治疗组(B组)、阿司匹林+氯吡格雷二联治疗组(C组),比较3组患者的基线特征,以及支架术后6个月、12个月时再梗死、死亡、脑梗死及出血等事件之间的差异。对劳力性心绞痛、急性冠状动脉综合征和不典型胸痛、胸闷接受CA的患者,冠状动脉的直径狭窄超过70%时植入支架。
   终点事件根据美国学术研究联合会(academic research consortium,ARC)冠状动脉支架血栓的定义标准,将支架血栓事件分为明确的支架血栓、可能性较大的支架血栓以及有可能的支架血栓。明确的支架血栓是CA证实支架植入部位和支架边缘部(近、远端5 mm节段)存在血栓,同时患者在造影48 h内出现下列表现之一者:典型胸痛症状持续20min以上者;急性心肌缺血的心电图改变;心肌标志物检查呈急性心肌梗死的典型动态改变。如有以下情况则定义为可能性较大的支架血栓事件:术后30d内发生不明原因的死亡;PCI后任何时间内发生支架置入血管所支配心肌区域的心肌梗死。有可能的支架血栓是指冠状动脉支架术30 d后任何时间内发生难以解释的死亡。出血定义:严重出血定义为致命性出血、重要脏器出血(胃肠道、腹膜后及颅内或眼内出血)、导致血流动力学异常并需要立即输血治疗的出血。
   统计学分析采用SPSS10.0软件进行分析,对患者进行分组,比较组间患者基线特征、终点事件发生率等各方面的差异。计量数据采用均数±标准差表示,2组间差异比较采用t检验;计数资料采用频数(频率)表示,用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
   观察共入选90例患者,其中A组18例,B组9例,C组63例。在高血压、糖尿病、高脂血症、左心室射血分数、吸烟史以及饮酒史等基础特征方面,3组患者差异无统计学意义。在术后12个月的随访中,失访2例,分别在B组和C组。出院时不同用药方案患者的基础特征见表1。
   术后6个月随访时,部分患者用药进行了调整(表2)。在A组患者中,分别因反复眼结膜出血、手足小关节肿胀而停用华法林钠的患者各1例,有2例患者因担忧三药联用的出血风险,咨询医生后停用华法林钠;2例合并陈旧脑栓塞患者因胃肠道不适停用阿司匹林;1例房颤患者支架术后2个月反复黑便、贫血停用阿司匹林。1例合并心力衰竭(心衰)、房颤、陈旧脑梗死的患者术后1个月多次黑便、心悸、头晕及纳差,化验示重度贫血,胃镜示胃溃疡出血,立即停用华法林钠和阿司匹林,输血治疗,病情稳定后单独使用氯吡格雷抗血小板治疗。B组中,只有1例阵发性房颤患者改变治疗方案,随访期间改为阿司匹林+氯吡格雷治疗。C组中3例患者出院后发生头晕、黑朦、视物旋转,诊断为短暂性脑缺血发作,头部影像学检查未发现明显新发脑梗死灶;此3例患者中,2例患者加用华法林钠抗凝,阿司匹林由100 mg减为75 mg,国际标准化比值(INR)值严格控制在1.8~2.0之间;1例患者停用阿司匹林,加用华法林钠,INR值控制在1.8~2.5之间。1例既往有消化道溃疡病史的患者术后出现间断黑便、头晕及心悸,化验示中度贫血,停用阿司匹林,单用氯吡格雷抗栓治疗。
表1 出院时3组患者的基础特征[x±s,n]
项日 A组
(n=18) B组
(n=9) C组
(n=63) P值
年龄/岁
男性
抗凝指征
房颤
重度心力衰竭(心衰)
瓣膜置换术后
肺栓塞
既往史
心肌梗死
支架术
搭桥
脑梗死
多支血管病变
其它合并用药情况
β受体拮抗剂
ACE抑制剂/ARB
他汀类药物 63±7
12

12
3
1
2

7
6
1
3
13

16
13
14 64±7
7

8
0
2
1

3
1
2
1
3

7
6
7 66±8
44

51
13

1

18
12

4
45

45
50
53 0.23
0.84

0.31
0.32
0.14
0.13

0.70
0.31
0.07
0.39
0.07

0.31
0.62
0.37


表2 术后3组患者用药情况及终点事件(例数)
项目 PCI术后6个月 PCI术后12个月 P值
A组
(n=18) B组
(n=9) C组
(n=63) P值 A组
(n=18) B组
(n=9) C组
(n=63)
药物调整情况
0AC+A+C
A+C
OAC+C
C
主要心血管事件
再梗死
死亡
CVA
严重出血
输血治疗
10
4
3
1

1
1
0
2
1

1
8


1
0
0
0
0
2
59
1
1

3
2
1
1
0





0.80
0.76
0.81
0.12
0.14





1
1
0
2
1





1
0
0
0
0





3
2
2
1
0





0.59
0.78
0.32
0.13
0.14
注:OAC:华法林钠;A:阿司匹林;C:氯吡格雷
   终点事件 支架术后6个月及12个月,3组患者事件发生率之间的差异无统计学意义(表2)。
A组患者中,1例急性前壁心肌梗死、心功能不全、左主干-前降支(LAD)病变的房颤患者,PCI术中反复室性心动过速发作,病情平稳后出院。出院后1个月突发急性心衰死亡。1例患者LAD长闭塞病变植入3枚支架,出院后20d突发胸痛,心电图示前壁S-T段抬高,急诊冠状动脉造影显示LAD支架相接处急性血栓形成,抽吸血栓,并行经皮冠状动脉腔内成形术,病情好转。
   B组患者中,1例糖尿病小血管病变的房颤合并肺栓塞患者,LAD串联植入2枚支架,术后3个月突发持续剧烈胸痛,心电图显示前壁导联S-T段压低,冠状动脉造影表明LAD支架再狭窄。
   C组患者中,1例LAD-回旋支(LCX)分叉病变患者,术后3d清晨大便时猝死,考虑死因为支架内血栓形成。1例患者出院后突发急性心衰死亡。3例患者于冠状动脉支架术后发生持续剧烈胸痛,造影显示支架内再狭窄或闭塞,行PCI术。1例房颤患者术后出现左侧肢体活动不便,头部CT证实新发脑梗死。另1例患者术后10个月突发言语不清、吞咽困
3 讨论
   针对长期口服抗凝剂的患者冠状动脉介入治疗后的抗凝抗栓治疗策略尚未达成共识,在预防支架内血栓、瓣膜血栓、肺栓塞和脑梗死与出血之间存在矛盾,如何在两方面更好地权衡,以使患者最大获益?目前可供参考的资料多来自单中心的回顾性研究,讨论的重点集中在联合治疗的安全性方面。联合应用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗具有一定出血风险,而在老年(>75岁)和既往患有胃肠道疾病的患者中,联合应用抗栓和抗凝药物使消化道出血的风险进一步增加,质子泵抑制剂对于冠心病患者消化道出血是否具有充分的预防作用仍需进一步研究证实。
   目前,长期口服华法林钠患者支架术后的抗栓治疗方案存在很大差异,这主要取决于医生的判断与决策。我们观察的患者最常用的方案是停用华法林钠,联用阿司匹林和氯吡格雷,但在高危血栓栓塞风险的患者(如二尖瓣置换术后、既往全身性血栓栓塞性疾病史)中,采用华法林钠联合双重抗血小板治疗,将INR控制在相对较低的水平(1.6~1.8)。3个治疗组患者的再梗死、死亡、脑血管意外、严重出血及输血治疗等差异无统计学意义。停用华法林钠,改为阿司匹林+氯吡格雷的抗栓方案在疗效以及安全性方面都是可行的。但由于我们的观察样本量小,还不能给出充足的证据来说明这一点,而临床医生出于出血风险方面的考虑,也多采用阿司匹林+氯吡格雷的治疗。
   意大利的一项回顾性研究中,此类患者最常用的方案是二联抗血小板治疗(45%),联用华法林钠(或低分子量肝素)、阿司匹林和氯吡格雷的比率是41%,仅少数患者联用华法林钠和阿司匹林。英国在冠心病合并房颤、接受支架术的患者中进行的调查表明,2000年至2005年间,此类患者的抗栓治疗策略存在很大差异:71%的患者采用双重抗血小板药物治疗,17%的患者联用3种药物,6%的患者单用氯吡格雷,而其余6%的患者联用华法林钠和一种抗血小板药。
   关于疗效和安全性 长期使用华法林钠、阿司匹林和氯吡格雷的安全性目前尚无定论。40例有华法林钠使用指征,因急性心肌梗死行介入治疗的患者在三联治疗期间,术后6个月和12个月的随访表明,需要输血治疗的出血事件分别为12.5%和21%。另一项回顾性研究的结果表明,三联治疗的严重和轻微出血发生率显著高于双重抗血小板治疗(6.6%vs.0,P=0.014;14.9%vs.3.8%,P=0.01)。严重出血事件多发生于术后2~10个月,提示我们短期三联治疗更为安全。在这项研究中,三联治疗患者无支架血栓或瓣膜血栓事件。 
  在疗效方面,支架术后30d时,接受三联药物治疗的患者与双重抗血小板治疗的患者均未发生心血管病事件和支架内血栓。但联用华法林钠和阿司匹林的患者中有1例患者因亚急性支架内血栓形成而进行急诊再介入治疗,该患者发生血栓时的INR值未达标(1.6)。
   冠状动脉介入治疗方案的选择 不同临床情况下停用华法林钠后发生血栓栓塞的风险因人而异,房颤患者脑卒中风险方面的研究开展广泛而成果突出。在低危血栓栓塞风险时(如低危房颤患者),以双重抗血小板治疗来替代华法林钠相对安全,这类患者中断华法林钠治疗后1个月内(金属裸支架置入后双重抗血小板治疗的最短期限)的血栓栓塞风险很低(约1%/年)。相反,中至高危患者(如中高危房颤患者、二尖瓣机械瓣膜置换术后或近期静脉血栓患者)不宜停用华法林钠,此类患者停用华法林钠1个月后发生血栓栓塞的风险高达2%~3%(年发生率12%~27%)。我们可通过对INR的密切监测,以及对各种危险因素进行有效筛选和分析来最大程度地控制并发症。75岁以上的老年患者单用华法林钠的出血风险大大增加,因此他们不宜采用联合治疗方案。此外,可选择经桡动脉入路来减少穿刺部位出血可能。
   值得注意的是,在药物洗脱支架时代,我们不能完全忽略金属裸支架的使用。虽然金属裸支架的再狭窄率高于药物洗脱支架,但为了避免支架内血栓,药物洗脱支架需要双重抗血小板治疗的时限长,而置人金属裸支架后双重抗血小板治疗的最短期限为1个月。除左主干以及左前降支近段病变支架发生再狭窄致命性高、应首选药物洗脱支架外,其他部位的病变可尽量选用金属裸支架,从而缩短联合抗栓治疗时限,减少出血风险。因此,如果华法林钠是必须的,则应尽量避免使用药物洗脱支架。若患者的临床和血管解剖特点而不得不选择药物洗脱支架时,长期联合抗凝抗栓治疗易诱发出血的风险大大增加,可进行冠状动脉旁路移植手术。
   关于长期口服华法林钠患者冠状动脉支架术后的抗栓治疗方案目前尚无定论,但此类患者数量逐年增加(约占冠状动脉支架植入患者的3%~4%),这要求我们尽快找出适当的用药方案,以期获得良好疗效的同时,避免出血事件的发生。
    2011/6/19 16:31:21     访问数:1644
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2011/7/16 19:18:38
张峰:学习了。
2011/7/15 22:04:27
蔡菁菁:verygood
2011/7/9 15:33:06
姜典勋:very good
2011/6/26 16:45:45
吴奇志:拜读了
2011/6/20 18:14:09
梁治中:very good
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏