108例动脉硬化性肾动脉狭窄的腔内治疗临床分析

[关键词] 肾血管性高血压:动脉硬化性肾动脉狭窄:肾动脉支架;血管疾病
[摘要] 目的 评价经皮经腔。肾动脉支架(PTRAS)治疗动脉硬化性肾动脉狭窄患者疗效。方法 对2006年3月至2010年3月应用肾动脉支架成形治疗动脉硬化性肾动脉狭窄108例患者回顾分析,探讨操作技术与并发症发生情况,随访观察患者血压改善情况及肾功能变化。结果 本组108例实施118支肾动脉支架成形技术,成功率100%,肾动脉狭窄段直径由术前(1.38±0.34)mm增至(5.65±0.78)mm,随访到93例(86.1%,93/108),随访时间3~45个月,平均随访(21.9±11.4)个月。术前收缩压平均(150.04±16.69)mmHg(1mmHg=0.133 kPa),术后降至(137.05±12.58)mmHg,P<0.001;术前舒张压平均(81.69±12.02)mmHg,术后降至(79.29±8.71)mmHg,P<0.05。术前血肌酐(Crea)平均(91.63±38.06)umoL/L,术后降至(87.69±40.31)umoL/L,P<0.001;术前尿素氮(Urea)平均(5.97±1.80)mmoL/L,术后降至(5.63±1.83)mmol/L,P<0.05。B超随访支架狭窄>50%者占9.2%(7/76)。结论 肾动脉支架治疗严重动脉硬化性肾动脉狭窄创伤小、安全性高、可有效降低血压及维护肾功能水平,是严重肾动脉阻塞疾病的首选治疗方法。
   我院自2006年3月至2010年3月应用肾动脉支架成形治疗动脉硬化性肾动脉狭窄患者108例,并进行了长期随访观察,现报告如下:
1 资料与方法
   本组108例中:男性76例(70.4%),女性32例(29.6%);年龄37~86岁(平均66.6岁)。本组108例患者均有高血压病史,病程6个月~40年(平均15.46年)。合并糖尿病43例(39.8%),心脏病史26例(24.1%,其中:冠心病23例,风心病2例,肺心病l例),陈旧脑梗死5例(4.6%),慢性肾功能不全9例(8.3%)。
   肾动脉受累情况:本组患者术前均接受动脉造影检查。造影证实单侧肾动脉受累者65例(60.2%),其中2例为。肾动脉分支严重狭窄,所有患者肾动脉狭窄均>70%。双侧。肾动脉受累者43例(39.8%),其中一侧严重狭窄,另一侧闭塞11例(10.2%);一侧>70%严重狭窄,另一侧轻度狭窄22例(20.4%);双侧>70%严重狭窄10例(9.3%)。
   合并其他血管受累情况:经动脉造影证实本组患者合并颈动脉病变28例(25.9%),椎动脉病变14例(12.9%),锁骨下动脉病变20例(18.5%),腹主动脉病变6例(5.6%,其中腹主动脉瘤及腹主动脉闭塞各3例),内脏动脉4例(3.7%,其中肠系膜上动脉3例,腹腔干1例),下肢动脉闭塞64例(59.3%)。
   治疗方法:本组108例动脉硬化肾动脉狭窄患者均接受腔内介入支架成形术。除5例因需同期行腹主动脉覆膜支架或颈动脉支架置入采用全身麻醉外,其余103例均采用局部麻醉。本组除6例采用腋动脉入路外,其他患者均采用股动脉入路。腹主动脉造影和选择性肾动脉造影,准确测量病变处狭窄程度及狭窄段长度。于病变血管近端放置Cordis VISTA BRITE TIP导引导管,应用超滑导线通过狭窄段,更换0.014〃金属导线,选择合适的支架置入。对开口部位严重狭窄和闭塞的病变,导线通过病变困难者,通过对导管的再塑形提高导线通过病变部位。为置入位置准确,操作时在路途(Roadmap)引导下进行。支架直径的选择参照狭窄肾动脉远端正常动脉直径;对累及开口部位严重狭窄病变,支架放置应凸人腹主动脉腔内1mm。本组108例除3例应用自膨支架外,其余均采用球扩支架,本组患者均未应用肾动脉保护装置。
   本组108例接受肾动脉支架成形术患者中62例(57.4%)同期行其他动脉病变(包括颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、髂动脉、股动脉、胭动脉及小腿动脉)腔内干预,4例在院期间行其他动脉转流术。
   所有患者术前3d开始服用阿司匹林100mg/d+波立维75mg/d;术后至少服用阿司匹林100mg/d+波立维75mg/d,2个月后改为长期服用阿司匹林100m/d。
   统计学分析 所用数据采用SPSS 8.0统计软件进行统计分析,本组手术前后测定肾动脉直径数值以均数±标准差表示;术前血压及随访血压[收缩压(SP)/舒张压(DP)]、血肌酐(Crea)和尿素氮(Urea)数值以均数±标准差表示,比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
   本组108例实施118支。肾动脉支架成形,技术成功率100%。其中单侧病变65例,双侧病变中一侧严重狭窄,另一侧轻度狭窄22例。一侧严重狭窄,另一侧闭塞11例,患者均行一期狭窄病变支架置入;10例双侧严重狭窄患者,2例一期双侧支架置人,其余8例分期双侧支架置入。118支肾动脉狭窄段直径由术前(1.38±0.34)mm增至(5.65±0.78)mm。围手术期并发症:1.肾被膜血肿3例,其中1例腔内栓塞出血肾动脉分支止血;另2例保守治疗。2.穿刺部位血肿5例,局部压迫治疗。3.术后上消化道出血2例,停用抗血小板药物及口服止血药物后缓解,无围手术期死亡。
   本组108例肾动脉支架患者93例(86.1%)得到随访。随访3~45个月,平均(21.9±11.4)个月,随访内容:测量血压,化验血肌酐与尿素氮,肾动脉B超观察支架处肾动脉通畅情况,术后随访血压及肾脏功能改变见表1。
   本组108例肾动脉支架成形治疗患者有B超随访者76人(70.4%)。发现>50%的支架相关狭窄及闭塞7例,占B超随访患者的9.2%(7/76)。6个月闭塞及再狭窄各1例,闭塞者放弃腔内干预应用降压药物治疗,再狭窄患者接受置人另一支架。12个月再狭窄2例,1例接受切割球囊扩张,另l例放弃腔内干预应用降压药物治疗。24个月2例及42个月1例再狭窄,均接受切割球囊扩张治疗。本组随访患者无死亡病例。
表1 108例肾动脉支架后血压及肾功能变化(x±s)
项目 术前 随访时 差值 P值
血压
SP/mmHg
DP/mmHg
肾功能
血肌酐/(umol/L)
尿素氮/(mmol/L)
50.04±16.69
81.69±1202

91.63±38065.97±1.80
137.05±12.58
79.29±8.71

87.69±40.31
5.63±1.83
12.99
2.40

0.85
0.34
<0.001
0.021

0.001
0.02
注:1 mmHg=0.133 kPa
3 讨论
   动脉硬化性。肾动脉狭窄是导致继发性高血压最常见的原因之一。在临床上,因其可增加心脏血管疾病的发病率与死亡率而受到重视,一项研究显示:肾动脉狭窄与心肌梗死、脑卒中死亡风险增加直接有关,对患有冠心病者死亡风险增加1倍;动脉硬化性肾动脉狭窄同样可发展为缺血性肾病,有研究表明:肾动脉狭窄患者中约27%患者6年内发生慢性肾衰竭;年龄超过50岁接受血液透析患者有肾动脉狭窄者占20%,是肾衰竭的主要原因。因此,有效去除肾动脉狭窄、改善肾动脉狭窄侧。肾脏的血液供应成为阻断心、肾功能衰退及恶化的重要手段。自1978年Griintzig首先报道球囊扩张成功,1987年Palmaz首次成功进行肾动脉支架植人以来,腔内治疗逐渐取代传统转流手术,成为肾动脉狭窄所致肾血管性高血压的首选治疗方法。并取得技术成功率82%~100%,并发症发生率<5%,病死率<1%的治疗结果。本组肾动脉支架技术成功率100%,并发症发生率8.5%(10/118),围手术期无死亡,远期随访肾动脉支架再狭窄率9.2%(7/76)。治疗结果与国外报道大致相同。
   虽然现今各种影像学技术发展突飞猛进,cT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)及多普勒B超应用的普及大大提高了肾血管性高血压的诊断水平,但如何在庞大高血压患者群体中及时检出肾血管病变所致高血压仍是临床医生所面临的问题。一组1235例冠状动脉造影顺便肾动脉造影检查显示,约:30%发现肾动脉狭窄,15%患者狭窄>50%,有鉴于此,美国心脏协会推荐在冠状动脉造影时常规肾动脉造影。本组患者的检出,很大一部分是在做心、脑及外周动脉造影及治疗时同时发现肾动脉所存在的狭窄。对于这些患者,如果发现肾动脉狭窄>70%,不管患者此时血压在降压药物的控制下是否正常,我们均给予积极的腔内支架治疗。多数患者减少了降压药物的用量或种类,对于降压及保护肾功能不无裨益。
   术中是否应用保护装置临床仍有较大争议。Holden和Hil报道应用保护装置,有65%可找到栓子样物质,加用肾动脉保护装置随访中没有肾功能损害。长期随访,肾功能加重似乎比没用保护装置组低。但应用保护装置时有可能发生远端肾动脉损伤的风险,尤其在较早出现。肾动脉分支时更易发生。该装置有可能干扰支架,造成局部动脉痉挛,而这正是远端动脉内血栓形成的因素之一。本组118支肾动脉采用球囊扩张支架均未应用肾动脉保护装置,术中造影及术后随访均未出现肾脏功能恶化情况。我们认为手术中应注意:1.轻柔操作,尤应重视主动脉型肾动脉狭窄的操作技巧,避免副损伤;2.尽量避免予扩张,采用合适的球扩支架一次完成;3.选用支架的长度应大于肾动脉狭窄病变的长度。通过上述几项措施,可以避免大部分有意义的栓子脱落,保护肾脏不受伤害。另外,对于双肾动脉严重狭窄的处理,虽然可以同期双肾动脉支架置入,但考虑到手术过程中可能出现的肾损害和有可能发生的造影剂相关肾损害,我们认为分期肾动脉支架植入更安全。
   本组随访血压显示:术前收缩压平均(150.04±16.69)mmHg,降至随访平均(137.05±12.58)mmHg,P<0.001,术前舒张压平均(81.69±12.02)mmHg,降至(79.29±8.71)mmHg,P<0.05。术前肾脏功能血肌酐平均(91.63±38.06)μmol/L降至随访平均(87.69±40.31)μmol/L,P<0.001,术前尿素氮平均(5.97±1.80)mmol/L降至(5.63±1.83)mmol/L,P<0.05。取得较好的治疗效果。如何评价肾动脉狭窄腔内治疗远期疗效,一段时间来成为心血管医生、肾病医生、血管外科医生和放射科医生争论的要点。为此,已进行且正在进行的几个重要的随机对照试验试图回答对比肾动脉支架+药物与单纯药物治疗效果。比较著名的临床试验有:ASTRAL试验(Angioplasty and stenting for renal artery lesions),CORAL试验(Cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions),RADAR试验(A randomized,muhi-centre,prospective study comparing best medical treatment versus best medical treatment plus renal anery stenting in patients with hemodynamically relevant atherosclerotic renal arterystenosis)。已发表的文献显示:很难得出腔内治疗优于药物治疗的结论,同样,也很难得出药物治疗优于腔内治疗的结论,但腔内治疗要承担手术风险及造影剂相关风险。情况果真如此吗?Schwarzwalder和Zeller对此结论产生质疑。作者分析几个试验指出:ASTRAL和CORAL试验关于严重肾动脉狭窄分别定义为>50%和>60%,且2组患者中30%患者肾动脉狭窄程度<70%,2个试验也未对肾动脉狭窄程度与血液动力学改变的关系做研究。2个试验入组病例选择也存在问题:未能包括那些严重肾动脉狭窄(如双肾动脉严重狭窄和孤立肾的肾动脉狭窄,这些患者往往立即接受腔内治疗),导致2个试验入组患者。肾动脉均为中度病变。作者同时指出:2个试验终点主要观察血压及肾功能改变,而肾动脉支架成型最大的获益不是降压,而是对高血压的控制(如降压药物应用的减少)。更重要的潜在获益是避免心力衰竭(心衰)和稳定与改善肾功能。作者认为目前正在进行的RADAR试验严格选择肾动脉狭窄>70%的病例入组,且将那些严重肾动脉狭窄被认为应立即腔内治疗的患者单列一组,其试验结果更能接近实际。我们认为:肾动脉狭窄腔内治疗对严重肾动脉狭窄十分有效,非常赞同Schwarzwalder和Zeller的看法,应通过严谨的临床设计,客观反映临床实际情况,得出对临床治疗有指导意义的结论。
   小结:动脉硬化性肾动脉狭窄腔内介入支架创伤小,安全性高,可有效降低血压,维护肾功能水平,为严重肾动脉阻塞疾病的首选治疗方法。但应注重适应症的掌握,肾动脉狭窄程度至少>70%,是否应用肾动脉保护装置,在没有新的临床随机双盲对照试验资料的情况下,我们仍持谨慎态度。

    2011/6/19 11:58:34     访问数:1126
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