冠心病诊断评价的常见误区

作者:季晓平[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
关键词:冠心病 诊断 误区

心绞痛的诊断

l                典型的心绞痛症状和下述一项

l                发作时ECG动态改变

l                负荷试验阳性和心绞痛发作

l                冠脉造影

急性心肌梗死的诊断(至少具备2条)

l                缺血性胸痛的临床病史

l                心电图的动态演变

l                心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变

误区一:

l                对不典型胸痛的临床表现认识不足,造成漏诊

常见情况:

l                颈椎病:以头晕、肢体发麻为主

l                牙髓炎:左颊疼痛

l                糖尿病:伴发神经病变,无痛性心肌缺血

l                老年人心绞痛甚或心梗:呼吸困难或充血性心衰

病例1

l                患者,男,53岁,因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊,体检无阳性体征,拟诊为“颈椎病”,给予理疗及颈椎牵引一周,症状未见改善而转来我院就诊。入院体检正常,颈椎CT无异常。ECG提示:ST V1~V5水平型压低0.05mv,给予硝酸甘油治疗,头晕及左上肢发麻症状消失,冠脉造影证实前降支狭窄70%。

l                诊断: 冠心病, 心绞痛

病例2

l                患者,男,69岁,以心功能不全首诊入院,既往无心绞痛发作,且从未诊断过冠心病。冠脉造影证实为3支病变,左室EF下降为38%。植入支架后症状明显改善。

l                诊断: 冠心病,心绞痛

误区二:

对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎,造成误诊

常见情况:

l                心脏神经官能症或更年期综合症:年轻或中年妇女,常有短暂的心前区刺痛

l                胆心综合征:胆囊病变引起心脏植物神经失衡,心肌代谢紊乱,心肌供血不足导致心电图异常,应用扩血管药物无效

l                其他消化系统疾病:反流性食管炎、食管裂孔疝等

l                老年性钙化性主动脉瓣狭窄:心搏出量减少,冠脉灌流不足

l                带状疱疹:先疼痛,后出疹,早期确诊困难

病例3

l                患者,男,65岁,劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天,在外院诊断为冠心病、心绞痛。经休息、吸氧、静滴硝酸甘油24小时后病情无好转,疼痛阵发性加重,时有恶心、呕吐,遂转入我院。查体:T37.5℃,P98次/分,BP135/85mmHg,心肺(-),腹肌紧张,右上腹压痛,莫非氏征(+),ECG示STⅡ、Ⅲ、aVF水平下移0.75~1.0mv,T波低平。血常规示WBC 9.8×109/L,N 0.75,腹部B超示胆囊增大,囊壁增厚,无结石影像。UCG未发现器质性病变。

l                诊断: 急性胆囊炎,胆心综合征

误区三:

对辅助检查未能正确分析应用,尤其ECG,造成误诊

常见情况:

l                非特异性ST-T改变:忽视动态变化

l                早复极综合征:ST段呈J点抬高或弓背向下抬高

病例4

l                患者,男,56岁,间断胸闷、胸疼半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示ST V1~V5下移0.05mv。冠脉造影未发现异常。

l                诊断: 高血压

病例5

l                患者,男,53岁,入院前3天开始阵发性心前区疼痛,劳累易诱发,休息可缓解。ECG安静时示胸前导联T波低平,ST段无改变。发作时T波直立,为正常心电图。运动试验过程中诱发心前区疼痛1次,运动后2、4、6分钟T波均直立,运动前低平。外院按神经官能症给予谷维素、VitB1等口服,于当日晚7时出现持续心前区胸痛不缓解,急诊入我院。ECG示急性前壁心肌梗死,按急性心梗治疗,痊愈出院。

l                诊断:冠心病,急性前壁心梗

误区四:

l                对特殊疾病认识不足,造成误诊

常见情况:

l                肥厚型心肌病:类似心绞痛症状,ECG可有ST-T改变,UCG有助于鉴别

l                肺栓塞:明显胸痛,多有静脉栓塞病史,典型ECG变化出现晚,胸片、肺通气灌注等有助于鉴别

病例6

l                患者,男,55岁,阵发性胸闷、胸痛7年加重5天入院。7年来劳累后胸闷、胸痛,休息后缓解。诊断为冠心病,心绞痛,长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁,有时休息时出现胸痛。查体:BP120/75mmHg,心界向左下扩大,心音有力,胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音。辅助检查:ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF平坦或倒置,ST V3~V5下移0.1~0.2mv,T波倒置,多次复查均为上述表现。UCG提示肥厚性梗阻型心肌病,给予维拉帕米、普萘洛尔,症状缓解。

l                诊断:  肥厚性梗阻型心肌病

对策:

l                详问病史+仔细体检+必要的辅助检查,包括ECG(静息、运动),UCG , B超 ,

X线等

l                科学的临床思维方式,避免定向思维,先入为主,只重视某一器官、脏器

l                正确分析辅助检查,注意动态观察,去伪存真


    2011/6/16 15:01:23     访问数:1262
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大家都在说       发表留言

2011/8/14 16:01:55
严国胜:很好,值得学习。
2011/6/18 15:53:40
吴奇志:拜读了
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