冠状动脉穿孔及处理策略

   关键字: 2011CIT  冠状动脉  穿孔破裂  处理策略
   冠状动脉穿孔是指对比剂或血液经明确的冠状动脉撕裂处流至血管外,严重时产生心包积血、心脏压塞,是冠脉介入治疗中少见但非常重要和严重的并发症,发生率为0.1~2.5%,若发现和处理不及时,常可危及患者生命。
一、冠状动脉穿孔的分类
根据X线影像学形态,将其分为三型:
   Ⅰ型:较常见,限于动脉外膜下,造影可见局部溃疡状或蘑菇状突出,多由导丝或旋切装置引起。
   Ⅱ型:心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏。
   Ⅲ型:造影剂经破孔持续外流。
二、冠状动脉穿孔的原因
   冠状动脉穿孔的原因概括起来包括手术器械、病变以及技术操作等三方面。
   1、PTCA中出现冠状动脉穿孔多是由于导引钢丝在输送过程中直接损伤血管壁造成,特别是在处理闭塞病变或钙化严重的扭曲病变时,常应用一些具有亲水涂层的中度以上硬度的导引钢丝,这些钢丝因其涂层超滑、超软,极易在输送过程中穿透血管壁在未证实钢丝在血管真腔情况下,盲目使用球囊扩张,造成夹层扩展或在桥状侧枝血管内扩张,造成穿孔;应用较大的球囊(球囊/血管>1)扩张小血管病变或持续高压扩张病变血管,可使夹层扩展至病变血管远端或扩展至血管外层,造成冠状动脉全层撕裂。
   2、下列病变在介入治疗过程中发生冠脉穿孔的危险性增加(1)严重钙化病变;(2)成角狭窄病变;(3)急、慢性闭塞病变;(4)严重扭曲病变(5)细小冠脉病变;(6)分叉病变。
   3、操作因素 实施冠脉介入治疗医师的手术经验及技术操作是冠脉介入治疗成败的关键。这要求手术医师要具备丰富的影像学知识、冠状动脉解剖学知识、丰富的冠状动脉介入治疗经验,对各种病变的充分了解及对各种介入治疗器械特性的充分了解与掌握。
三、冠状动脉穿孔的治疗
   1、持续低压力球囊扩张  冠状动脉穿孔一经确定,立即将手边的球囊(多选用直径2.0mm、2.5mm球囊)送至穿孔部位,以2-6atm压力持续10分钟充盈球囊封堵破口。若球囊扩张后仍出血不止,可以鱼精蛋白中和肝素,使ACT<200s。术前应用Abciximab患者,可输注血小板6-10单位来中和,但对Tiroben和Eptifibatide输注血小板无效。如果低压球囊扩张后未完全封闭破口,可再次以低压力持续扩张15-45min,此时可应用灌注球囊以防治因长时间扩张使远端血管灌注不足导致心肌缺血。
   2、若持续的低压充盈球囊压迫仍不能使破口封闭,应立即于破口处植入PTFE带膜支架成功率100%。避免了紧急CABG手术。植入支架时要求导引导管支持力要好,要有良好的同轴性,同时要求支架定位准确,避免过度用力推送支架引起脱落。带膜支架常需高压扩张以使支架完全展开。
   3、冠状动脉穿孔常引起心包填塞X线透视及超声可以迅速明确诊断。心包压塞一旦发生,应立即采用X线透视指导下心包穿刺引流,此法见效快、可靠。若仍出血不止,需立即手术治疗。
   4、栓塞治疗  对于外科手术修补困难的患者可采用缠绕栓塞出血口。
  5、外科手术的目的是控制出血,修复穿孔或结扎血管,同时搭桥。手术指征:(1)大穿孔,导致严重的心肌缺血;(2)血流动力学不稳定;(3)非手术方法无效的持续出血。


    2011/6/9 11:28:32     访问数:1238
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大家都在说       发表留言

2012/3/27 20:38:23
周鹏:很有体会
2011/7/27 23:19:46
石增成:会造成冠脉内血栓形成
2011/7/27 23:18:33
石增成:学习过。但是,注入鱼精蛋白很危险的
2011/7/6 21:48:03
梁治中:very good
2011/6/11 16:21:56
吴奇志:拜读了
2011/6/10 16:43:37
王仁友:verygood
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