双心室再同步化治疗慢性充血性心力衰竭

作者:柳永华[1] 邹洪[1] 
单位:云南省保山市人民医院[1]

摘要:目的  通过对具有双心室再同步化治疗(CRT)或双心室再同步化加体内除颤装置(CRTD)植入适应症的慢性充血性心力衰竭(CHF)患者进行CRT或CRTD植入,并随访观察CRT或CRTD对CHF或伴致死性心律失常的CHF患者的疗效。方法  收治的12例扩张性心肌病患者均因反复心力衰竭住院治疗,并且按照心力衰竭治疗指南使用最佳药物治疗方案进行治疗后效果不佳,所有患者具有左心室舒张末内径大于55mm,左室射血分数小于0.35,窦性心律,合并完全性左束支传导阻滞,QRS时限增宽超过120ms的特点,按NYHA心功能分级为Ⅲ-Ⅳ级。12例患者中9例植入CRT,3例伴恶性心律失常植入CRTD,观察术后临床症状及超声心动图、心电图指标变化。结果  术后患者心功能改善1-3级,心电图QRS时限明显缩短,二尖瓣返流面积、左心室舒张末内径明显减小,左室射血分数明显增加(p<0.05)。3例CRTD植入术后患者,1例患者2次发生室速、室颤,ICD识别及放电转复成功。结论  CRT能有效改善伴室内传导阻滞心衰患者的心功能,提高患者生活质量和运动能力。对伴有恶性心律失常的心衰患者,存在猝死风险、故有适应症患者应植入CRTD。

Both ventricles cardiac resynchronization therapy for chronic congestive heart failure

Zou Hong、 Liu Yong hua、Yang Jing feng、Hu Xiao hua、Zhang Li ping、Yang Xiao ling、Duan Pei lian

(Department of cardiac, the people’s hospital of Bao Shan city, Yun Nan province, 678000.)

Abstract: Objective To explore the effective of cardiac resynchronization therapy (CRT) or cardiac resynchronization therapy implantable cardioverter defibrillator (CRTD) for chronic congestive heart failure (CRF) combined with malignant arrhythmia patients, it implement by CRT and CRTD for CRF patients. Methods: 12 dilated cardiomyopathy patients were enrolled into this study, which in hospital therapy repeatedly, any drug schemas did no effective for this patients, all these patients  present below feature: the inner diameter of diastole telophase of left artrium all were dilated than 55cm, the left ventricular ejection fraction all were less than 0.35; sinus rhythm, combined with complete left bundle branch block, the time of QRS were extended than 120ms; the grading of NYHA were Ⅲ to Ⅳ. 9 patients implant CRT, the other 3 patients implant CRTD because of malignant arrhythmia, and record the changes of clinical symptom, echocardiogram and electrocardiogram (ECG)check result before and after operation. Result: the cardiac function of all patients were improved to 1 to 3 grade, the time of QRS in ECG were decurtated significantly, the area of atrioventricular valve back flow and the inner diameter of diastole telophase of left artrium all were decurtated significantly, and the left ventricular ejection fraction all were increased significantly, (P<0.05); the other 3 patients which implanted CRTD, 1 patient attack ventricular tachycardia, ventricular fibrillation twice, all discriminated by ICD, and successful recovered. Conclusion: ICD can improve the cardiac function of CRF combined with inner ventricle block patients, elevate quality of life and the capability of movement, as for these CRF patients who combined with malignant arrhythmia, consider of the risk of sudden death, the best chose is implant CRTD.

Key words: chronic congestive heart failure ; cardiac resynchronization therapy ; Biventricular pacemaker  ; cardiac function

目前慢性充血性心力衰竭(CHF)的发病率正逐年上升,其愈后差,病死率高,CHF的治疗是心内科治疗上的难题,被称为“21世纪心血管医生的最大挑战”。当前的治疗包括药物治疗与非药物治疗。双心室再同步化治疗(CRT)是从20世纪90年代起在传统起搏治疗基础上发展起来的一种新的治疗心衰方法,通过纠正双心室间因电—机械不同步导致的非有效性收缩,舒张充盈受限和二尖瓣返流,逆转左心室重构,改善心功能[1]。我院心内科2008年5月采用此方法治疗CHF或伴致死性心律失常患者12例,取得很好的疗效,报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择

2008年5月—2010年3月在我科住院的患者12例,男9例,女3例,年龄41—75(58±7)岁,病因诊断通过心脏彩超,全部诊断为扩张型心肌病。所有患者均反复因为心力衰竭住院治疗,并且按心力衰竭治疗指南使用最佳药物治疗方案治疗后,疗效不佳,且具有左室舒张末内经(LVED)>55mm,左室射血分数(LVEF)≤35%,窦性心律,QRS增宽(≥120ms),纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅲ—Ⅳ级的症状性心力衰竭患者,伴有中度以上二尖瓣返流。符合CRT或CRT加体内除颤装置(CRTD)植入适应症。所有患者入院后经询问病史、症状,体检及6分钟步行距离测试、心电图、超声心动图、动态心电图等检查明确诊断为心衰,NYHA心功能分级为Ⅲ—Ⅳ级,均伴完全性左束支传导阻滞。

1.2材料选择

12例患者9例植入CRT,其中7例植入St.Jude medical 5596起搏器,2例植入Medtronie 8040型起搏器,3例患者伴恶性心律失常植入CRTD,为St.Jude medical V—350三腔起搏加体内除颤装置。

左心室功能测定采用美国GEvivid7型彩色多普勒超声心动图仪测定舒张期左室内径,根据左心室舒张末容积(LVEDV)和左心室收缩末容积(LVESV),计算LVEF和左心室短轴缩短率(LVFS),每例患者分别于术前和术后4个月重复检查。

1.3起搏器植入方法

均采用左锁骨下静脉穿刺途经,先用静脉球囊导管行冠状静脉造影,选取左室后侧支静脉,送入左室电极,然后送入右室起搏电极至右心室尖部,最后放置右心房电极至右心耳,测试各项起搏参数及影像学满意后,固定各电极导管与起搏器连接后,埋入左侧胸大肌前囊袋。

1.4随访内容

术后体外程控各项参数,以适合患者需要,了解起搏器工作,了解相关症状、体征、心电图、动态心电图、超声心动图。术后在超声心动图下根据E—A峰距离、二尖瓣返流情况程控优化AV间期。

1.5统计学处理

数据以均数±标准差表示(

),组间配对用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1所有患者均成功植入起搏器,随访4—22个月,无冠状窦夹层、电极脱位、囊袋积血、感染、死亡等并发症。QRS时限治疗前(145±22)ms,治疗后(109±15)ms,治疗前后的比较有统计学意义(P <0.05)。

2.2心功能指标  术后按照心力衰竭治疗指南使用与术前相同的最佳药物治疗心衰。12例患者心功能分级从术前Ⅲ—Ⅳ级改善为术后Ⅰ—Ⅲ级,6分钟步行距离治疗前(310.4±20.3)m,治疗后(430.3±30.6)m,运动耐量较术前明显提高。两者在治疗前后比较有统计学意义(P<0.05)。术后4个月复查心脏彩超示:二尖瓣返流面积减少,LVED明显减小,LVEF及LVFS明显提高。见表1。3例CRTD植入术后患者,1例患者2次发生室速、室颤;ICD识别及放电转复成功。

表1.    心功能指标

类  别

二尖瓣返流面积(cm2

LVED(mm)

LVEF(%)

LVFS(%)

术  前

11.2±0.9

65.7±9.4

34.1±6.1

14.2±3.6

术后4个月

7.1±1.5

57.6±8.3

44.2±7.3△△

22±5

与术前比较,P<0.05, △△P<0.01

3讨论

CRT是在传统起搏基础上增加了左心室起搏,首先可以协调左右心室内的收缩,改善左心室收缩功能,提高左心室射血分数,而不增加心肌耗氧量,其次可以通过调整房室间期,增加舒张期充盈时间,优化左心室充盈,同时可以同步左心室后侧壁收缩,减少功能性二尖瓣返流,长期可达到逆转左心室重构,降低神经激素水平和改善心率变异性的效果[2]。大量临床研究探讨了心力衰竭是否为CRT的适应症。一项包括了从1994年到2006年的6个随机临床试验的荟萃分析结果证实CRT对合并 QRS波增宽的中重度心衰患者可以通过改善心室收缩不同步而达到降低病死率,改善预后的效果[3]

2006年,中华医学会心电生理和起搏分会参考美国ACC/AHA及欧洲心脏病协会的指南,制定了我国的CRT适应症[4]:①缺血性或非缺血性心肌病;②充分抗心衰药物治疗后,NYHA心功能仍在Ⅲ级或不必卧床IV级;③窦性心律;④LVEF≤35%;⑤LVED≥55mm;⑥QRS间期≥120ms并伴有心脏运动不同步。我科选择的12例扩心病患者都伴有完全性左束支传室导阻滞、窦律、QRS波增宽(≥120ms),NYHA心功能分级Ⅲ—IV级;并且按心力衰竭治疗指南使用最佳药物治疗,但仍以心衰反复多次住院,并且具有LVED≥55mm;LVEF≤35%,伴有中度以上二尖瓣返流,其中3例伴恶性心律失常。12例患者具有CRT或CRTD植入适应症。术后患者临床症状明显改善,心功能指标与治疗前相比有显著改变,其中1例植入CRTD术后2次发生室速、室颤,ICD识别及放电转复成功。无1例死亡。

心衰的再同步化治疗开创了心衰治疗的新途经。通过对12例伴有完全性左束支传导阻滞的心衰患者进行CRT或CRTD治疗,结果显示,CRT治疗可有效改善伴室内传导阻带心衰患者的心功能,提高运动耐量,降低病死率。由于心衰患者往往存在恶性心律失常,存在猝死风险,故有适应症者,应植入CRTD。

参考文献:

[1]KUMARUN SAXON LA。Ventricular resynchronization: a promising

therapy for heart failure[J].Am J Geriatr cardiol,2003,12(1):

41-48

[2]陈泗林。心脏再同步化治疗慢性充血性心力衰竭[J],嶺南心血管病杂志,2010,16(3):172。

[3]ROSSI A,ROSSI G,PIACENTI M,et al。The current role of cardiac resynchronization therapy in reducing mortality and hospitalization in heart failure patients: a meta-analysis from clinical trials[J].Heart Vessels,2008,23(4):217-223.

[4]王方正,张澎,黄德嘉,等。心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议[J]。中华心律失常学杂志,2006,10(2):90—102。


    2011/5/26 10:12:11     访问数:909
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2011/5/28 15:39:59
吴奇志:拜读了
2011/5/27 21:04:04
梁治中:very good
2011/5/27 20:54:46
王光辉:拜读了,谢谢!
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