谈谈腔内手术联合辅助技术治疗累及主动脉弓的Stanford B型夹层

关键词:主动脉夹层;主动脉弓;腔内治疗

目的:探讨主动脉腔内修复手术联合辅助技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型主动脉夹层。

方法:2002年7月-2010年6月,腔内治疗累及主动脉弓部,破口邻近左锁骨下动脉或位于其近端的Stanford B型主动脉夹层46例。腔内封堵左锁骨下动脉43例;PDA封堵器封堵左锁骨下动脉6例;颈部动脉搭桥术9例;“烟囱”技术重建左颈总动脉8例;“开窗”技术封堵夹层破口,同时保留主动脉弓部所有分支动脉1例。

结果:患者术后均存活,随访时间2-76月。未发生严重神经系统并发症。10例发生左锁骨下动脉Ⅱ型内漏,其中6例通过PDA封堵器隔绝,2例保守治疗后自愈;9例发生左上肢缺血症状,其中8例行保守治疗,另1例较严重,予以颈部动脉搭桥术重建左锁骨下动脉。所有人工血管和分支动脉支架均保持通畅。

结论:对累及主动脉弓部,破口邻近左锁骨下动脉或位于其近端的Stanford B型主动脉夹层,腔内治疗联合PDA封堵器、颈部动脉搭桥术、“烟囱”技术或“开窗”技术是安全有效的治疗方法。

Endovascular aortic repair combined with assistant techniques in the treatment of Stanford Type B aortic dissection involving aortic arch.

SHU Chang *, WANG Tun,Li Quan-ming, Li Ming, Jiang Xiao-hua

Department of Vascular Surgery, the Second Xiang Ya Hospital of Central South University, Changsha City, Hunan Province, China. 410011

Objective: To evaluate endovascular aortic repair combined with assistant techniques in the treatment of Stanford type B aortic dissection involving aortic arch.

Method: From July 2002 to June 2010, 46 patients of aortic arch dissection with the primary entry tear next or primary to the orifice of the left subclavian artery, were treated with endovascular aortic repair. Left subcalvian arteries were covered with TEVAR in 43 cases. PDA occludes were used in 6 patients.9 patients received extrathoracic supra-aortic branches bypass. Double-barrel technique was performed in 8 patients. Fenestrated stent graft was use in 1 patient.

Result: All patients survived and were followed up 2 to 76 months. No severe neurological complications happened. All synthetic grafts and carotid artery stents were patent. Type Ⅱ endoleak occurred in 10 patients, 6 of they received PDA occlude implantation in the left subclavian artery respectively, and 2 patients recovered after conservative treatment.9 patients suffered from ischemia of left upper extremity, and 8 of them were treated with conservative method, the left one received bilateral subclavian arteries bypass because of severe ischemia after endovascular treatment.

Conclusion: Endovascular aortic repair combined with extrathoracic supra-aortic branches bypass, PDA occlude, double-barrel technique and fenestrated technique is a safe and effective method for Stanford Type B aortic dissection involving aortic arch.

Keywords: aortic dissection, aortic arch, endovascular aortic repair

Stanford B型主动脉夹层(Type B aortic dissection, TBAD)是一种致命的主动脉疾病。目前,破口在左锁骨下动脉(Left Subclavian Artery, LSA)以远的TBAD,胸部腔内主动脉修复手术(Thoracic Endovascular Aortic Repair, TEVAR)已基本取代开胸手术,成为主要治疗方法 [1-4];但累及主动脉弓部,破口邻近左锁骨下动脉或位于其近端的TBAD,仍没有统一的治疗方法,腔内治疗是发展方向。

1  临床资料

1.1 一般资料

从2002年7月至2010年6月,共收治累及主动脉弓部,破口邻近左锁骨下动脉或位于其近端的TBAD患者46例。男41例,女5例;年龄20-73岁,平均51.7岁。33例仅累及LSA,其中1例合并Marfan综合症及妊高症;12例累及左侧颈总动脉(Left Common Carotid Artery, LCCA);1例夹层破口位于主动脉弓下方,正对头臂干开口。

1.2 治疗方法

入院后先采取保守治疗,通过硝普钠或硝酸甘油微量泵入联合口服降压药控制血压和心率(目标血压110/70mmHg以下,目标心率70次/分)。待血压控制平稳后,逐渐停用静脉降压药。患者病情在急性期内均得到良好控制,无严重并发症发生。病情基本平稳后,采取手术治疗。

46例均实施TEVAR。单纯TEVAR封堵左锁骨下动脉22例,联合PDA封堵器封堵左锁骨下动脉6例(图1A),联合右锁骨下动脉-左颈总动脉搭桥术4例(图1B),联合右颈总动脉-左颈总动脉搭桥术2例,联合右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥术2例(图1C),联合右锁骨下动脉-左锁骨下动脉搭桥术1例(图1D),联合“烟囱”技术8例(图2),联合主动脉支架“开窗”技术1例(图3)。

1.2.1  TEVAR联合PDA封堵器封堵LSA

本组46例中43例通过单纯的TEVAR或TEVAR联合辅助技术封堵LSA;另2例在TEVAR前行颈部动脉搭桥术时结扎LSA近端,1例行“开窗”术保留LSA。术后造影,10(10/43)例发生Ⅱ型内漏。其中6例较严重,采用PDA封堵器封堵LSA。

PDA封堵器小端的直径较LSA起始部直径至少大2mm。将选定的PDA封堵器与配套的金属杆和短鞘组装备用。穿刺左侧肱动脉,将其配套的内外鞘通过Seldinger技术导入LSA,外鞘定位于LSA起始部。退出内鞘和导丝。将装有PDA封堵器的短鞘插入外鞘,用金属杆将PDA封堵器推送到LSA起始部。定位准确后,释放PDA封堵器,将其张开于LSA起始部。

再次造影,观察PDA封堵器固定位置及内漏封堵情况。

1.2.2  TEVAR联合颈部动脉搭桥术(Hybrid手术)

本组实施颈部动脉搭桥手术9例,其中8例在TEVAR之前实施。

先依次解剖搭桥的起始和终末端动脉,分别套带备用。根据起始端和终末端动脉的直径,选择合适大小(一般为6-8mm)的带支撑环的人工血管移植物。全身部分肝素化(0.5mg/Kg)。阻断搭桥起始端的动脉,将人工血管与其行端-侧吻合。人工血管走行方向要顺应血流方向,并和自体血管保持约30°的夹角。如果选择右侧颈总动脉搭桥,术中先预阻断颈总动脉,确定无不良反应发生后迅速行血管吻合术。常温下,单侧颈总动脉阻断时间不宜超过20分钟。完成搭桥近端吻合后,用隧道器在颈前皮下组织内做隧道,将人工血管从中穿过。在行人工血管与LCCA吻合之前,同样先预阻断LCCA,确定无不良反应发生,再阻断LCCA,结扎其近心端,远心端与工血管迅速行端-端吻合。术后予以低分子肝素抗凝治疗,其后改用拜阿司匹林口服替代。

图1  A:PDA封堵器封堵LSA;B:右锁骨下动脉-左颈总动脉搭桥;C:右颈总动脉动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥;D:右锁骨下动脉-左锁骨小动脉搭桥

如果同时行左锁骨下动脉搭桥术,需要选择“Y”形人工血管;或在行搭桥术之前,将两段直行人工血管先做端-侧吻合,设计成“Y”形血管备用。“Y”形血管的近心端与右颈总动脉动脉行端-侧吻合,远心端分别与LCCA和LSA行端-端吻合;结扎LSA和LCCA的近心端。(图1C)

在TEVAR封堵LSA后,术后如果出现严重并发症,如严重的左上肢缺血或左锁骨下动脉盗血综合征等,可行右锁骨下动脉-左锁骨下动脉搭桥手术(图1D)。方法与术前颈部动脉搭桥术相同。

1.2.3  TEVAR联合“烟囱”技术

共对5例累及LCCA,3例累及LSA(其中1例合并Marfan综合症及妊高症)的TBAD患者实施TEVAR联合‘烟囱’技术。

先解剖并穿刺LCCA,通过Seldinger技术将“泥鳅”导丝送入升主动脉备用。先行造影,测量头臂干和LCCA起始部之间的主动脉弓以及LCCA起始部的直径,并选择合适尺寸的颈动脉和主动脉支架。常规实施TEVAR,将主动脉支架带膜部分前端定位到头臂干和LCCA之间。释放主动脉支架,支架带膜部分封堵LCCA和LSA。

图2  TBAD合并Marfan综合症及妊高症,行“烟囱”技术治疗。A:术后3月,Ⅱ型内漏仍存在;B:术后11月,Ⅱ型内漏消失

通过升主动脉中预置“泥鳅”导丝引导,迅速插入颈动脉支架,并沿着主动脉支架和主动脉壁的间隙向前推送,直至其前端超出主动脉支架覆膜部分头端约1cm,定位准确后将其释放。再次造影,检查夹层封堵情况、是否发生内漏、以及头臂干和LCCA的血流。

术后围手术期予以低分子肝素抗凝治疗,其后改用拜阿司匹林口服替代。

1.2.4  TEVAR联合“开窗”技术

本组1例,破口在主动脉弓下方,正对头臂干开口,升主动脉和降主动脉均受累及。为了避免传统开胸手术,我们首创了在主动脉支架上“开大窗”技术。

先穿刺右侧肱动脉,通过Seldinger技术将标记导管置于升主动脉中造影,明确夹层破口位置。联合患者术前的薄层CT扫描,准确测量升主动脉直径、主动脉弓部各分支动脉开口的位置及其与夹层破口的距离、夹层破口的位置及大小。选择合适的主动脉支架(40mm×36mm×145mm,Relay支架,Bolton公司,美国/西班牙)。将标记导管退回头臂干中备用。在体外,先将主动脉支架部分释放,根据测量的数据,在主动脉支架的膜上自制一“大窗口”,约6.5cm长,1.5cm宽。再将支架重新装回其内外鞘内。施行TEVAR,将带有“大窗口”的主动脉支架送入主动脉弓部。将“大窗口”对准主动脉弓部的分支血管,逐节段打开主动脉支架。当内鞘回退至LCCA时,将预置在头臂干中的标记导管通过“大窗口”推至主动脉支架内,再次造影。造影显示:头臂干和LCCA血流通畅,未被主动脉支架封堵。再完全释放支架。

图3  A:破口位于主动脉弓下方;B:术后造影,“开窗”支架封堵破口,分支血管均通畅;C:6月后复查的CTA

2  结果

46例患者,术后均存活并获得随访。随访时间2-76月,平均25.1月。未发现截瘫、脑卒中等严重神经系统并发症和Ⅰ型内漏。

TEVAR封堵LSA43例。其中,9例出现左上肢缺血的症状,其中8例行保守治疗,另1例较严重,保守治疗4月无效,予以右锁骨下动脉-左锁骨下动脉搭桥手术。10例发生Ⅱ型内漏,其中6例行PDA封堵器隔绝,余4例内漏不严重的,行保守治疗:1例合并Marfan综合症及妊高症,11月Ⅱ型内漏消失,另1例,随访4月内漏自行愈合,余2例分别随访6月和9月,内漏仍存在。未发生盗血综合症。

9例颈部搭桥手术,无吻合口破裂、声音嘶哑、吞咽困难、人工血管堵塞发生。植入的PDA封堵器,均彻底封堵LSA,未发生移位。8例“烟囱”手术和1例“开窗”手术,无分支血管堵塞及神经系统并发症发生。

3  讨论

目前使用的主动脉支架,为了防止支架移位和Ⅰ型内漏,都需要至少15mm的近端锚定区。所以,当LSA或LCCA在锚定区内,TEVAR需将其封堵,以获得足够的锚定距离。

封堵LSA之前,必须确定双侧椎动脉及基地动脉环通畅,减少神经系统并发症和上肢缺血的发生。可用球囊预阻断LSA的血流20分钟,如无缺血症状发生,再封堵LSA [5]

封堵LSA有3个主要并发症:丰富的侧枝血管代偿,导致Ⅱ型内漏;侧枝血管代偿不足,导致左上肢麻木,乏力等LSA低灌注症状;左锁骨下动脉盗血综合征。Fabrizio[6]报道,发生Ⅱ型内漏和上肢缺血症状的比例分别为:27.0%和21.6%;Ⅱ型内漏通过腔内栓塞术完全封堵;上肢缺血症状在保守治疗下,均逐渐缓解。Rehder [7]报道,22例封堵LSA的患者,双上肢收缩压平均相差26%,但未发生严重并发症,7例发生轻度的盗血综合征症状,均无需手术治疗。

少数情况下,封堵LSA可导致严重神经系统并发症,出现截瘫和脑卒中。Thompson [8]报道,封堵LSA后9%的患者有不同程度的脑卒中表现,而不封堵LSA,发生的比例仅0.8%;Peterson[9]统计了218例封堵LSA的患者,1%发生截瘫;Buth[10]分析了European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair(EUROSTAR)的数据后得出,封堵LSA后不重建LSA和重建LSA比较,发生脑卒中的比例分别为8.4%和0%。

本研究中,TEVAR封堵LSA后,未发生严重神经系统并发症。Ⅱ型内漏,左上肢低灌注的比例分别为23.3%和20.9%,未发生左锁骨下动脉盗血综合症。发生这些并发症后,95.3%(41/43)得到有效治疗,仅2例Ⅱ型内漏,行保守治疗,目前仍在观察。所以,在明确双侧椎动脉和基地动脉环通畅的前提下,TEVAR可以封堵LSA。术后极少出现严重神经系统并发症。若发生Ⅱ型内漏,腔内手术封堵效果理想;若发生LSA低灌注,多数患者可通过保守治疗缓解,即使效果欠佳,也能通过血管重建手术治疗,效果理想。

若TEVAR需要封堵LCCA,必须重建LCCA。早期报道,可在TEVAR术前,行升主动脉至左颈总动脉旁路转流重建LCCA,但开胸手术,创伤大[11]。近年,胸廓外颈部动脉搭桥术使用较多[12-15],尤其是双侧颈总动脉搭桥手术,其创伤小,通畅率较高。早期通畅率,3年和5年的通畅率分别达到90%,88%,84%。Czemy[16]报道,可将LCCA近心端转位,与头臂干行端-侧吻合重建LCCA,再行腔内治疗。因未使用人工血管,发生感染的风险较低,且自体血管远期通畅率更高。但该手术需要切开胸骨上段,创伤仍较大。

有学者主张,颈部动脉搭桥术和TEVAR应该分期进行,可以减短单次手术时间,同时避免手术失血和造影剂对肾功能的双重打击。但以我们的经验,全麻下,颈部动脉搭桥联合TEVAR,手术时间约3小时,失血量小于300mL,未发现明显肾功能损害,可以一期实施。这样,可以避免二次手术和麻醉的打击,以及两次手术之间,夹层破裂的风险。

颈部动脉搭桥术有可能导致神经系统并发症。Peterson[9]报道,因手术中牵拉迷走神经和喉返神经,术后8%发生声音嘶哑,吞咽困难等并发症;Qu[17]报道,发生脑卒中和截瘫的比例分别为5.7%和3.4%。

本组9例行颈部人工血管搭桥手术,未发生神经系统并发症。术后长期随访,人工血管均保持通畅。相比从右锁骨下动脉搭桥,从右侧颈总动脉搭桥,手术相对简单,人工血管距离短,预期的远期通畅率较高。然而,TBAD多伴有颈动脉的粥样硬化斑块,手术处理颈动脉将增加斑块脱落的风险;而且阻断颈动脉可导致脑组织缺血。所以,为了减少神经系统并发症的发生,从右锁骨下动脉搭桥较安全。

 近几年出现的“烟囱”技术,目前只在少数血管外科中心有限的开展,且主要用于治疗主动脉瘤,很少用于主动脉夹层[18-20]

使用“烟囱”技术,小支架直径的选择要适宜。直径过小,将影响分支动脉的血液供应;过大,主动脉支架、小支架和主动脉壁三者之间的间隙将增大,可能导致I型内漏。我科完成的8例“烟囱”技术,均选择的8mm直径小支架,无Ⅰ型内漏发生。

小支架的释放位置非常重要,我们的经验是:小支架头端应突出主动脉支架带膜部分前端10mm为宜。防止其开口被主动脉支架压闭的同时,还可避免因伸出的部分过长,导致其在主动脉内摆动,形成血栓。

“烟囱”技术是否必须使用覆膜的小支架?由于该技术使用时间短,病例少,目前还没有对比性研究报告。国外的报道,两者均有采用[18-20]。我科患者,均使用的覆膜小支架,术后未发现内漏或支架内血栓形成等并发症。理论推断,裸支架导致Ⅰa型内漏的风险较高。所以我们认为,还是应该尽可能使用覆膜小支架。

“开窗”技术是近年才开始采用的治疗累及重要分支的主动脉病变的新技术。国外学者多根据病变情况,定制开窗型主动脉支架[21,22],但定制支架耗时较长。Richard G. McWilliams[23]报道,累及LSA的胸主动脉瘤,先行TEVAR覆盖LSA,再穿刺LSA,用冠状动脉切割球囊在主动脉支架上原位开窗,植入小支架。

我科首创,TEVAR术中,在主动脉支架上 “开大窗”,完全封堵主动脉夹层破口的同时保证头臂干、LCCA和LSA的通畅。术后6月随访,主动脉夹层被完全封堵,无内漏、支架移位等并发症发生;三大分支动脉血流通畅;无神经系统并发症发生。该技术无需定制支架,节省了大量时间,适合急诊手术。

治疗主动脉夹层,封堵第一破口是关键,所以,只要夹层破口与主动脉分支的距离超过15mm,无论轴向还是横向距离,都可考虑这种“开窗”技术,高选择性的封堵破口并保留重要的分支。

4  结论

通过PDA封堵器、颈部动脉搭桥术、“烟囱”技术和“开窗”技术的辅助,TEVAR能有效地治疗累及主动脉弓部,破口邻近左锁骨下动脉或位于其近端的TBAD。“烟囱”技术和“开窗”技术的使用时间短,病例少,虽然短期疗效肯定,但还需要长期和大样本的研究。

参考文献

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陈志君:链接错啦!!!
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吴奇志:拜读了
2011/5/26 20:31:56
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