肺血栓栓塞症的抗凝治疗

作者:汪芳[1] 
单位:北京医院[1]

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是外来栓子堵塞肺动脉所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症,其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,   PTE)是最常见的一种类型。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT),PTE经常是DVT的致命并发症。

PTE的治疗主要包括:一般治疗(卧床、监测、吸氧、镇静等);溶栓治疗;抗凝治疗;其他(如血栓摘除、介入、植入滤器等)。而其中抗凝治疗是基本的治疗方法,可有效的预防血栓的再形成和复发,同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

关于抗凝治疗的时机和患者选择,2008年欧洲肺栓塞新指南根据临床表现提出新的危险分层方案:休克或低血压者为高危组病人,存在右心功能不全和/或心肌损伤标志物阳性者为中危组,无以上临床表现者为低危组。根据上述方案可床旁对肺栓塞患者予早期危险分层,同时对于疑诊肺栓塞患者同样适用,以决定下一步诊疗方案。指南指出:高危患者无禁忌症条件下建议溶栓治疗,中危组可根据个体情况选择溶栓,低危组则不建议溶栓;但各组病人均应尽早开始抗凝治疗,即便溶栓后也需序贯抗凝。而且新指南明确指出:考虑到不予治疗的肺栓塞病人死亡率偏高,因而对于等待明确诊断的可疑肺栓塞患者也应开始抗凝治疗。

当然,抗凝治疗也存在如活动性出血,凝血机制障碍,严重的未控制的高血压等禁忌症,但当确诊有急性PTE时,上述情况大多属于相对禁忌症。目前临床常用的抗凝药物包括:肝素、低分子肝素和华法林等。前二者主要通过与抗凝血酶III结合发挥抗凝作用,后者则是通过干扰维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使其无法活化而发生抗凝效果。所以,华法林对已活化的抗凝因子基本无效,不适用于静脉血栓形成的急性期。

因此,指南建议伴有血流动力学障碍的高危肺栓塞患者和严重肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min)的病人初始抗凝治疗首选普通肝素,其他类型的肺栓塞患者,低分子肝素则可代替普通肝素作为首选方案。肝素和低分子肝素至少应用5天,直到临床情况平稳;而对于大面积肺栓塞或近心端的髂股静脉血栓,肝素需用至10天以上。在肝素或低分子肝素应用后的第1-3天或同时加用华法林,初始剂量常规5-7.5mg;多重叠应用4-5d,直到连续2天测得INR值2.5(2-3),可停用前者,单独应用华法林。

同时,肺栓塞多需要长期抗凝,一般口服华法林3-6个月。对于栓子来源不明的首发病例,应给予至少6个月的抗凝治疗。如果危险因素短期可以去除,比如口服雌激素或临时制动,可能3个月即可。如为复发性VTE,合并肺心病或危险因素始终存在,比如肿瘤、易栓症等,口服华法林可能需12个月或以上,甚至终生。

抗凝治疗要正确掌握各种药物的用法和注意事项。如肝素,指南推荐予2000-5000IU或按照80IU/kg静脉注射,继以18IU/(kg·h)持续静脉滴注。开始治疗后,每4-6小时监测一次APTT,根据APTT调整剂量,尽快使其达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。因肝素主要并发症为血小板减少症,因此使用肝素的第3-5d必须复查血小板计数;若较长时间应用,还应该在第7-10d和第14d复查。 如出现血小板迅速或持续减少达30%以上,或计数少于100×109/L,应立即停用肝素。低分子肝素则需按照体重给药,每日1到2次皮下注射,不同分子量用量不同,而且各种药物并不等效,因而抗凝治疗不能互换。常规情况下其不需要特殊监测,可用于院外治疗DVT和PTE,但在重度肥胖者,孕妇等情况下需要监测血浆抗Xa因子浓度;而且若应用超过7天,应2-3天监测一次血小板计数。初始应用华法林,需每日监测INR,其后两周每周至少监测2-3次;根据INR,以后每周监测一次或更少;若长期治疗,则应每四周监测一次并调整华法林用量,使INR维持在2.5左右(2.0-3.0)。INR若大于3.0,无益于治疗,反而加重出血风险;过量时可用维生素K拮抗。

综上所述,抗凝治疗是PTE的基本治疗方法,恰当、合理、安全的选择抗凝药物和方案将会为患者带来更大益处,明显改善病人的临床转归和预后。


    2011/5/7 21:10:09     访问数:1930
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