射频导管消融治疗室性期前收缩的临床观察

【关键词】射频导管消融  室性期前收缩

【摘要】目的 探讨射频导管消融治疗室性期前收缩的疗效及安全性。方法 对45 例室性期前收缩患者[右心室流出道(RVOT)40 例, 右心室游离壁瓣环处、左心室前上间隔、左心室流出道(LVOT)、左心室下后间隔及左心室后间隔近心尖部各1例] 分别采用起搏标测或起搏与激动顺序标测结合的方法进行消融。结果 消融即刻成功41 例, 失败4 例。手术操作时间37~156min, X线曝光时间5~28min。术后随访3 个月~ 4 年, 无复发病例。结论 射频导管消融治疗室性期前收缩是一种安全、有效的方法, 其适应症可适当放宽。

室性期前收缩是临床上最常见的心率失常,发生人群相当广泛, 包括正常健康人和各种心脏病患者。为探讨导管射频消融治疗室性期前收缩的疗效及安全性, 我们采用射频导管消融治疗室性期前收缩患者, 疗效较满意, 现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2003 年6 月1 日至2007 年5 月31 日我院收治室性期前收缩患者45 例, 其中男性11 例, 女性34 例; 年龄14~78( 47.1±24.1) 岁; 室性期前收缩的病程为2 个月~26 年, 平均( 3.7±9.1) 年; 所有患者均有不同程度的心悸、胸闷、食欲减退等症状, 予多种抗心律失常药物治疗疗效均不佳, 明显影响患者的生活质量。所有患者入院后均经体格检查、常规生化检查、X 线胸片及超声心动图、动态心电图检查, 其中6 例行冠状动脉造影发现冠状动脉粥样硬化性心脏病( 简称冠心病) 2例, 高血压病4 例; 其余39 例未发现器质性心脏病。

1.2 心电图

45 例室性期前收缩患者24h 动态心电图记录期前收缩3 152~51 982 次/24h, 平均( 19 012±16 011)次/24h, 伴右心室流出道短阵反复发作室性心动过速(简称室速)。其中40 例为右心室流出道室性期前收缩, 其12 导联体表心电图QRS 波呈左束支阻滞(LBBB)图形,伴心电轴右偏+ 92°~+ 134°29 例, 不偏11 例; Ⅰ导联呈rs( rS) 型13 例, R(r)型16 例, m 型5 例, QS 型6 例;aVR 均呈QS 型, aVL 呈QS 型38 例、rs 型2 例; Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~6 导联均呈单向R 波( Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联R 波有切迹14 例) ; 胸前导联R 波移行区在V2 导联5 例, V3 导联23 例, V4 导联12 例, V1、V2 导联R 高度/S 高度比值分别为0.16~0.27( 0.21±0.04) 及0.18~0.36( 0.26±0.08) 。1 例右心室游离壁瓣环处室性期前收缩体表12 导联心电图呈左束支阻滞( LBBB) 图形, Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈rS型, Ⅰ、aVL、V5~6 导联均呈单向R 波, 胸前导联移行区在V4 导联。1 例左心室流出道( 左冠状动脉窦内) 室性期前收缩体表12 导联心电图QRS 波特征与右心室流出道室性期前收缩类似伴电轴左偏, 但胸前导联移行区在V1 导联, V1、V2 导联R 高度/S 高度比值分别为2.25 及2.13( 图1) 。1 例左心室前上间隔室性期前收缩体表12导联心电图QRS 波呈右束支传导阻滞( RBBB) 图形, 电轴右偏( 图2) 。1 例左心室下后间隔室性期前收缩体表12 导联心电图QRS 波呈RBBB 图形伴电轴左偏- 37°( 图3) 。1 例左心室后间隔近心尖部室性期前收缩体表12 导联心电图QRS 波呈RBBB 图形伴电轴左偏。

1.3 起源部位

起源于右心室流出道游离壁10 例, 前间隔14 例, 中间隔11 例, 后间隔5例;

起源于右心室房室环约8.5 点钟1 例; 左冠状动脉窦内1 例, 成功靶点距左冠状动脉开口下方约1.5cm( 图1) ; 起源于左心室前上间隔( 图2) 、下后间隔( 图3) 及后间隔近心尖部各1 例。

1.4 心内电生理标测及射频导管消融

术前停用抗心律失常药物5 个半衰期以上; 根据室性期前收缩发作时体表常规12 导联心电图大致判断心室内异位起源点,RBBB 图形者起源于左心室; LBBB 图形者起源于右心室。Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联以S 波为主者均起源于心室膈面( 或) 心尖部; 以R 波为主者起源于流出道(房室瓣部)。Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS 起始40ms 的电位为负, 起源于心室前部; 电位为正, 起源于心室后部[1]。以起搏标测为主辅以激动顺序标测法确定消融靶点( 本组仅用起搏标测31 例; 采用起搏标测和激动顺序标测相结合13 例; 左冠状动脉窦内起源1 例仅采用激动顺序标测) 。常规放置标测导管于右心室及希氏束

( 右心室流出道室性期前收缩可不必放置) , 左心室室性期前收缩可采用激动顺序标测, 寻找室性期前收缩最早心室电位明显提早于体表心电图QRS 波( ≥35~40ms) 或浦肯野电位(Pur 电位)的部位作为有效靶点。对起源于左冠状动脉窦的频发室性期前收缩, 常规在右心室流出道放置一条四极标测导管作为参照, 并在消融前行冠状动脉造影明确靶点与冠状动脉的位置关系, 消融后再次行冠状动脉造影了解其血运状况; 右心室流出道室性期前收缩采用起搏标测为主的方法选择靶点, 起搏周长等于自然发作心动过速周长或室性期前收缩的配对间期, 起搏时12 导联心电图与自然发作室性期前收缩至少11 个导联心电图图形相同, 或激动顺序标测的心内电图较QRS 波提早35~40ms 以上为消融靶点, 经电生理检查标测定位后尽可能在频发室性期前收缩(或室速)发作时消融。所有患者选择温控消融大头导管, 预设温度50~60℃, 温度达50℃后试放电10s, 如室性期前收缩或非持续性室速消失则视为有效, 继续放电60~180s, 并在临近有效靶点四周行补点消融。以消融后室性期前收缩消失作为消融终点。如非持续性室速或室性期前收缩不能终止则重新标测靶点。

1.5 观察和随访方法

消融术后常规心电监护72 h,并于第7 天复查动态心电图; 停用所有抗心律失常药物, 于术后3 个月复查超声心动图及动态心电图1 次,判断远期效果; 以后通过门诊随访, 如有特殊病情变化,及时到我科复诊; 每位患者建立档案随访至今。

1.6 成功标准[2]即刻成功标准

射频消融后室性期前收缩消失或偶发室性期前收缩( ≤1 次/min)为成功标准。或术后密切观察30 min, 室性期前收缩总数<10 个(其形态与术前单形性室性期前收缩完全相似) 。远期成功标准: 术后3 个月行24 h 动态心电图监测, 室性期前收缩消失或总数较前减少75%以上, 不适症状明显改善。

2  结果

2.1 消融术有效率

消融术即刻成功41 例(其中1 例消融术中室性期前收缩消失, 术后观察30min, 室性期前收缩2 次, 术后2h 复发, 患者拒绝再次消融), 成功率91.1%; 失败4 例, 其中1 例在右室流出道找到理想靶点( 下后间隔部) , 短期( 约5s) 放电即出现完全性RBBB( 胸透发现大头导管滑脱至右心室流入道His 束下方)而未继续消融, 另3 例在右室及左室流出道反复标测无理想靶点( V2 导联的R 波均较高而且较宽, 其R/S 振幅<1, 但R/S 时限≥1) , 放弃消融。手术操作时间37.4~156.2min, 平均( 58.2±21.7) min; X 线曝光时间5.2 ~28.3min, 平均( 10.9±6.1) min。术后随访3 个月, 仍有40例成功, 成功率88.9%。

2.2 并发症

所有患者随访3 个月~4 年, 1 例患者在术后第3 天心脏超声检查发现中等量心包积液( 术前未作心脏超声检查) , 无症状, 未经特殊处理, 半个月后自行吸收; 其余44 例术中及术后未见并发症。

3 讨论

室性期前收缩因其临床症状与预后并无平行关系,以往学者不主张对其进行导管消融治疗, 只是出现较明确的临床症状、患者精神上受较大的影响、且药物治疗效果不佳或不愿用药物治疗的情况下, 才推荐导管消融治疗[3- 4]。但随着对室性期前收缩起源认识的明朗化, 及近等作用[5- 7], 很多学者并不将其视为简单的良性疾病[5- 8],消融不仅可改善症状, 还在一定程度上消除触发物及改善潜在的心功能不全等[9], 因此, 室性期前收缩的适应症也作了相应调整[4]。本组病例消融即刻成功的有41 例( 约占总数的91.1%) , 说明射频导管消融治疗室性期前收缩的可行性和安全性。既往对室性期前收缩消融的适应症为[10]:( 1) 病史超过1 年;( 2) 药物及其他治疗无效或不能耐受;( 3) 频发室性期前收缩, 动态心电图示室性期前收缩大于1 万次/24h;( 4) 未能找到器质性心脏病证据。但我们认为与室性期前收缩发生有关的、常规检查未能发现的心脏病只是个相对概念, 有文献报道对于RVOT 的室性期前收缩行磁共振显像检查, 发现高达65.0%的患者有不同程度的心室形态异常, 部分患者可能存在潜在的器质性心脏病[11]。本组伴高血压病4 例,伴冠状动脉粥样硬化性心脏病( 冠脉支架植入术后) 2例, 经消融后随访4~7 个月室性期前收缩均未见复发。另外, 我们对5 例室性期前收缩小于1 万次/24 h 的患者( 临床症状特别明显, 动态心电图有RonT 室性期前收缩和短阵VT) 亦进行了消融并取得了良好疗效, 患者不适感完全消除, 未发生任何并发症。在标测方法上, 我们均以起搏标测为主辅以激动顺序标测, 仅有1 例左心室流出道( 左冠状动脉窦) 室性期前收缩患者采用单纯激动顺序标测( 此处起搏不能激动心室) 的方法进行消融。本组仅1 例在术后第3 天心脏超声检查发现无症状性中等量心包积液, 未经特殊处理, 半个月后自行吸收,提示消融术是安全的。因此在既往适应症[10]的基础上可否修改为:( 1) 单源、频发室性期前收缩,包括联律性室性期前收缩和短阵室速;( 2) 室性期前收缩所带来的一系列症状已损害患者生活质量;( 3) 无器质性心脏病背景或某些器质性心脏病(如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病) ;( 4) 无导致室性期前收缩发生的一过性因素;( 5) 某些特殊人群( 如参加高考、招工、招干体检者)的频发室性期前收缩;( 6) 积极选择该项治疗者。我们认为( 1) 对室性期前收缩特别敏感的“高敏人群”出现了一系列复杂征候群, 不管是外源性( 医源性) 因素或是自身原因( 心理因素) , 其结果已造成患者生活质量的严重下降, 都有行消融术的必要性, 恢复其正常窦性心律[12], 以减轻临床症状, 改善生活质量;( 2) 对多形性或联律间期极短的偶发室性期前收缩, 诱发室颤的可能性较大, 即使动态心电图提示室性期前收缩<1 万次/24h,也要进行消融治疗;( 3) 器质性心脏病并非决定室性期前收缩需要消融治疗的前提条件。病变局限者, 消融难度小; 反之, 难度大。有些心脏器质性病变, 可能与室性期前收缩同时存在而非其病因。此外, 本研究发现, 对V2 导联R 波较高较宽的流出道室性期前收缩患者, 虽然其R/S振幅<1, 但R/S 时限≥1, 这些患者在右心室流出道前间隔部可标测到较体表心电图QRS 波提早约15~20ms 的位点, 此部位起搏时除V2 导联R 波振幅较低外, 其余11 导联QRS 波形态与体表心电图相同, 放电时室性期前收缩明显减少或消失, 但停止放电后重现, 其后在左心室流出道反复标测亦无理想靶点, 提示其期前收缩的起源点可能在右心室流出道前间隔深部, 普通消融导管( 包括温控消融导管) 难以奏效。

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    2011/5/6 10:15:23     访问数:782
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2011/6/12 16:25:19
吴奇志:拜读了
2011/5/7 14:14:15
王仁友:已阅,谢谢。
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