阵发性心房颤动射频消融治疗临床研究

关键词:阵发性心房颤动;导管消融术;电隔离 2011云南省心血管病特刊

摘要 目的:分析导管消融治疗阵发性心房颤动的有效性和安全性。方法:选择2007年7月-2010年8月阵发性心房颤动患者60例,30例愿意接受Lasso导管及Carto标测指导下的环肺静脉线性消融手术治疗(研究组),30例接受抗心律失常药物治疗(对照组)。结果:随访3-36月,研究组3例复发,1次成功有效率为27/30(90%),并发症4例,2例迷走反射、1例股静脉血肿、1例术后消化道出血;对照组中11例有效(36.7%),并发症10例,4例脑栓塞(其中1例死亡,3例偏瘫),1例脑出血导致偏瘫,2例皮下出血,1例消化道出血,2例由于服用胺碘酮使甲功异常。严重并发症8例(26.6%)。结论:Lasso导管及Carto标测指导下的环肺静脉线性消融手术与药物组比较疗效高,安全性好。

Clinical research of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation

Abstract  Objective: To investigate the effectiveness and safety of catheter ablation in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation. MethodsA total of 60 patients with paroxysmal atrial fibrillation during the period from July 2007 to August 2010 were selected, including 30 cases with circumferential pulmonary vein  ablation guided by single Lasso and Carto technique(study group), 30 cases with antiarrhythmic drugs (control group). Results: During the 3-36 months of follow-up, in study group, atrial fibrillation recurred in 3 cases, the first clinic success rate was 90%. Complications occurred in 4 cases, including vagal reflex in 2 cases, femoral vein hematoma in 1 case and gastrointestinal bleeding in 1 case; In control group, the effective rate was 36.7%, complications occurred in 10 cases, including cerebral infarction in 4 cases(1 died, 3 patients with hemiplegia), hemiplegia caused by cerebral hemorrhage in 1 case, subcutaneous hemorrhage in 2 cases and gastrointestinal bleeding in 1 case, abnormal thyroid function because of amiodarone in 2 cases. In all, serious complications occurred in 8 cases (26.6%). Conclusion Circumferential pulmonary vein ablation guided by single Lasso and Carto technique was more effective and safety.

Keywordsparoxysmal atrial fibrillation;catheter ablation;electric isolation

心房纤颤(简称房颤)是临床诊疗中一种最常见并持续时间最长的心律失常,是许多疾病(包括心脏病及全身疾病)的临床表现之一,而年龄和健康状况则影响心房纤颤的发病率[1],房颤发生时因房室搏动不协调,影响心室舒缩功能使心搏量减少,易发生心力衰竭,肺水肿、心绞痛、心动过速性心肌病;同时心房内血液滞流易形成血栓,引起栓塞;从窦性心律突发房颤心室率很快时,或从房颤转复窦性心律伴有较长心搏间歇时,均可致头昏、黑朦或晕厥,因些房颤的治疗目标:控制心室率、转复窦律、维持窦律、预防复发,防止血栓栓塞[2]。但由于房颤药物治疗效果不佳,反复发作较多,药物副反应大,而使房颤的治疗倍受关注。

本文将我院于2007年7月-2010年8月开展的阵发性心房颤动的射频消融治疗及随访资料完整病例,与药物治疗对照组进行对比分析,射频消融治疗术取得了良好的治疗效果,为阵发性房颤的诊治提供了依据和治疗方案,报告如下。

资料与方法

1.1  临床资料

本研究设射频消融组及药物治疗组,射频消融组选取玉溪市人民医院2007年7月-2010年8月间,阵发性房颤反复发作,愿意接受导管消融手术的患者30例作为射频消融组(研究组),其中男性20例,女10例,年龄27-79岁,(平均60.33±14.48岁)。房颤病史3月-10年,(平均6.67±4.84年)。其中合并糖尿病1例;冠心病6例,原发性高血压17例,余无合并症。平均左房内径(29.67±3.65mm),平均左室射血分数(67.35±4.74%)。选取同期在玉溪市人民医院诊治的阵发性心房纤颤接受药物治疗控制房颤发作的病例30例作为药物治疗组(对照组),其中男性22例,女性8例,年龄40-80岁,(平均66.25±14.25岁)。房颤病史2月-12年,(平均6.86±3.98年)其中合并糖尿病3例;冠心病8例,原发性高血压16例,余无合并症。平均左房内径(30.58±3.75mm),平均左室射血分数(65.89±5.25%)。

1.2  方法

1.2.1  药物治疗组

采用美托洛尔加普罗帕酮治疗,美托洛尔从小剂量12.5 mg/天开始逐渐加量,达到耐受剂量25-100mg/天,普罗帕酮采用300-450 mg/天;或者采用胺碘酮治疗,先用0.6/天,使用5-7天后,逐渐将剂量减少到0.1-0.2/天的维持量,长期使用控制房颤发作。急性发作时采用胺碘酮、普罗帕酮、或者西地兰静脉注射控制心室率或者转复房颤,必要时电复律。转复后继续药物长期控制,同时按患者情况选用长期服用阿斯匹林或华法林抗凝治疗。定期检查心电图、胸片、甲状腺功能、凝血功能等。

1.2.2  射频消融组

均经抗心律失常药物治疗效果不佳,采用Lasso导管及三维电解剖标测(CARTO)指导的环肺静脉前庭线性消融,又称左心房线性消融术或左心房基质改良术。

1.2.3  术前准备

 评估包括一般状况、生化、凝血常规、心电图、动态心电图、胸片、心脏超声(LAD、LVEF、瓣膜状况)等,告知可能并发症、术中配合等,签署知情同意。术前进行左房及肺静脉64排螺旋CT扫描了解左心房、肺静脉形态及经食管心脏超声检查,排除左房血栓。术前均予低分子肝素(克赛)0.4mg/次,2次/天,共5天,并于术前12小时停用。

1.2.4  电生理检查方法及消融治疗

 在CARTO三维电解剖标测系统指导下,进行环肺静脉前庭线性消融术。首先,穿刺左锁骨下静脉,放置10极冠状静脉窦标测电极导管,经股静脉途径行房间隔二次穿刺后,送入二根Swartz鞘管进行选择性肺静脉造影,送入消融标测/定位导管至左房。配合X线透视,在CARTO系统指导下,进行左心房的三维重建。将重建的左心房与术前存储于CARTO系统中的左房肺静脉64排CT影像进行整合(Merge),评价重建的左心房三维影像真实程度。将Lasso电极放置在肺静脉开口内,根据肺静脉造影结果设计同侧肺静脉大环状消融线,消融采用冷盐水灌注导管,设置温度40-45°C,能量35-40W,放电过程中,射频消融导管头端冷盐水流速为17ml/min,在肺静脉开口外1.0 cm处进行同侧肺静脉的环状线性消融,每个消融点放电30-60s。消融终点:消融径线完整无漏点(gap);消融完成后,进行冠状窦远端起搏,判断肺静脉是否实现电隔离。如有漏点,则进行补点消融,直至达到完全电隔离。消融过程中,静脉给予芬太尼、咪唑安定等镇静、止痛药物。肺静脉电隔离成功后,如果房颤仍持续,则行体外300J同步电复律。

1.2.5  术后监测

(1) 术后,低分子肝素(克赛)0.4mg/次,2次/天,共3天,华法林2.5 mg/天抗凝治疗,并根据凝血常规调整用量,维持国际标准化比率(INR)在1.8-2.2之间,使用到术后2月停用;(2)术后1周、术后1、3、6个月到门诊随访24h动态心电图、凝血常规等检查。

1.3  随访

1.3.1 射频消融组

随访3-36个月,按下列分类判断治疗结果;(1)成功;术后3-6个月后不使用抗心律失常药,继续随访无房颤、房扑及房速发作;(2)有效:术后有房颤发生,但发作负荷明显减少,症状减轻,使用术前无效的抗心律失常药物无房颤、房扑及房速发作;(3)失败:术后3个月仍有房颤频繁发作,与术前比较无明显改善。

1.3.2  药物治疗组

3-36月,(1)完全有效;服用抗心律失常药物,无房颤发生;(2)部分有效:服药后有房颤发生,但发作次数明显减少,症状减轻;(3)失败:3-6月仍有房颤频繁发作,与服药前比较无明显改善。

1.4  统计学方法

数据采用均数±标准差(x±s)表示,两组之间采用两样本t检验,均以P<0.05为差异有显著意义。

结 果

2.1  研究组

30例患者接受Lasso导管及三维电解剖(CARTO)标测指导的环肺静脉前庭线性消融,术中沿拟定消融线逐点消融, 2例除完成上述径线外,加做了左心房后壁顶部消融,用于连接左右2个环形肺静脉消融线,均达到消融成功终点。手术时间为(158±79分钟),X线曝光时间(39±23分钟)。①术后即刻及随访成功率:术后即可成功率为100%。随访时间3-36月,平均(15.81±11.24月)其中房性快速性心律失常完全不再发作的有25例判断为成功;2例有短阵房性心动过速,口服β-受体阻滞剂经动态心电图检查证实无发作,判断为有效; 3例阵发性房颤仍发作,判断为无效,其中1例行再次消融术成功。本文成功及有效率为90.0%(27/30)。②安全性:消融术中、术后未出现肺静脉狭窄、心包填塞、心房-食道瘘等严重并发症。术中仅2例出现出汗、心动过缓、低血压等迷走反射,对症处理后好转,不影响手术;术后1例出现股静脉处血肿、1例服华法林出现消化道出血,处理后均痊愈出院。患者的生活质量(Quality of  life,QOL)和症状评分变化[3,4]:所有患者射频消融术后3个月的生活质量与术前比较,均有明显提高。术后3个月心悸、胸闷、气促、心动过速、活动受限症状明显减轻。

2.2  30例患者接受药物治疗,随访3-36月,平均(18.82±12.15月),完全有效2例,部分有效9例,有效率为36.7%(11/30),无效或变为持续性房颤者19例,无效率为63.3%(19/30),随访中4例发生脑栓塞,其中1例死亡,3例留下偏瘫、失语;1例脑出血致偏瘫;3例服华法林后2例出现皮肤粘膜出血、1例出现消化道出血。2例服胺碘酮后甲状腺功能指标升高,改为普罗帕酮治疗。严重并发症发生率为26.6%(8/30)。患者的生活质量和症状评分变化:所有患者与射频消融同期随访生活质量与药物治疗前后无明显变化。心悸、胸闷、气促、心动过速、活动受限症状仍时有发生。

2.3  射频消融组与药物组两组比较,基线资料包括年龄、房颤病史、伴合并症比例、LVEF、LA均无明显统计学差异,而有效率和并发症药物组与研究组具明显统计学差异(P<0.01)。

表1 射频消融组与药物组比较数据(x±s)

讨 论

阵发性房颤反复发作,它带来很多临床问题,包括死亡、血栓栓塞、心力衰竭以及其他一些并发症,房颤还引起胸痛、心悸、乏力、心动过速、呼吸困难、头昏、活动受限等,使患者的生活质量严重下降,而且其生活质量下降与房颤的频繁程度、持续时间及其他的疾病指数(纽约心功能分级、左室射血分数)无关,因此,预防并发症、缓解症状和改善生活质量成为了房颤治疗的重要目标。导管消融是否可以作为心房颤动一线治疗成为目前的心房颤动治疗方法选择的一个焦点问题,基于目前许多药物治疗对心房颤动治疗无效的事实,导管消融在临床中被考虑选择的几率越来越多,在许多情况下处于“没有办法的办法”而成为“准一线治疗手段”。2000年Haissaguerre[5]等标测发现,肺静脉与心房之间的电连接存在突破点,消融这些突破点即可形成肺静脉电隔离[6],可以达到根治房颤的目的,而且消融部位已不再局限于肺静脉内,而是着眼于肺静脉口的心房侧,从而使肺静脉狭窄的发生明显减少。自此,射频消融治疗阵发性房颤为房颤的治疗开拓了一个新的领域,特别是近几年来房颤消融方法学取得了重要的进展,手术并发症发生率低[7,8],应用CARTO标测技术,可准确确定左房及肺静脉的三维空间解剖结构,且有定位记忆功能,实时观察导管位置以指导标测和消融,减少X线曝光时间,有助于判断线性损伤的连续性,对判断心律失常起源部位及指导消融有较大价值。特别是Ouyang等提出的方法学上的改进,采用三维标测系统+双肺静脉Lasso导管标测技术指导环肺静脉线性消融,找出残存电传导缝隙补充消融,不论对阵发性和持续性者消融都达到了满意的效果,包括重复消融在内成功率均高达90%以上[9],但双肺静脉Lasso导管使用不足处是费用高、导管操作多。本研究在使用三维标测系统指导环肺静脉线性消融时,只应用1根Lasso导管,利用来回拉动导管,判断肺静脉是否达到完全的电学隔离和指导消融线上缝隙位置的确定,既克服了既以往左房线性消融的缺陷,使环肺静脉消融有了明确的电生理指标作为隔离终点,又避免了使用双Lasso导管的高费用和标测的复杂性,是一种简单、经济、有效的方法,并且消融效果与文献相当。

本研究提示经导管三维电解剖(CARTO)标测下环肺静脉前庭线性消融者术可以根治阵发性房颤,环肺静脉前庭线性消融术疗效更好,其成功及有效率可达到90%,整个研究中无其他手术相关的死亡、卒中、肺静脉狭窄及心房-食管瘘等严重并发症,提示CARTO指导下射频消融术是一种安全有效的方法,具有成功率高,并发症发生率低,疗效优于药物治疗组,且具有显著差异性。本研究同时提示阵发性房颤药物治疗由于发作没有得到控制,其并发症(死亡、血栓栓塞、心力衰竭)发生率明显高于射频消融组,并具有统计学显著差异性。射频消融组比较药物组对患者生活质量(Quality of  life,QOL)有明显的提高,术后心悸、胸闷、气促、心动过速、活动受限症状消失或明显减少和减轻。提示射频消融治疗阵发性房颤可以改善患者生活质量,其生活质量的改善得益于房颤的根治。

参考文献:

[1] 张海波,李湘青,李丽,等.心房纤颤发病机制及治疗研究的进展.临床荟萃,1998,13(9):389-390.

[2] 那开宪、余平.心房颤动诊治新概念.世界急危重病医学杂志,2007, 4(1): 1606-1671.

[3] 卢英民,张颖,伍旭升,等.射频消融术对持续性心房颤动患者生活质量的影响,临床心血管病杂志,2009. 25(1):39.

[4] 郑朝阳,吴书林,杨平珍,等.阵发性心房颤动射频导管消融术后生活质量随访.中华心律失常学杂志, 2004,8(4):215-218.

[5] Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al. Electrophysiological break throughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation,2000,102(20):2463-2465.

[6] Haissaguerre M,Jais P,Shah DC,et al.Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation.J Cardiovasc Electrophysiol, 1996,7(12):1132-1144.

[7] Verm A,NataleA. Should atrial fibrillation ablation be considered first-line ther

apy for some patients[J].Circulation, 2005, 112(8): 1214-1231.

[8] 马长生,董建增,刘 旭,等.心房颤动经导管治疗的并发症及其处理.马长生.心房颤动-临床实践与治疗进展.北京:人民卫生出版社, 2005,220.

[9]OuyangF,Bansch D,Ernst S,et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation.Circulation, 2004, 110: 2 090~2 096.


    2011/5/5 10:59:55     访问数:1220
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2011/6/12 16:28:15
吴奇志:拜读了
2011/5/6 16:40:07
王光辉:拜读了,谢谢!
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