导管消融持续性房颤合并心衰患者的治疗进展

关键词  心房颤动;心力衰竭;导管消融

摘要:心衰和房颤是心血管病中最常见的两种疾病,两者常常并存并相互促进,行成恶性循环,从而加重患者的病情。因持续性房颤合并心衰患者抗心律失常药物治疗效果有限,近年已转移至非药物治疗策略,包括心脏再同步化治疗和持续性房颤的导管消融治疗。研究显示经导管消融治疗后,心衰组与心功能正常组相比,两者维持窦律的比率相近,在消融成功率、并发症等方面也无明显差别。因持续性房颤合并心衰患者预后差,需要采取积极有效的措施治疗,导管消融可能是一种有效的治疗手段。本文就导管消融持续性房颤合并心衰患者的治疗现状、临床疗效、进展作一综述。

The treatment progress of patients with persistent atrial fibrillation and heart failure by catheter ablation  1LI Jian-mei, ZHENG Jia-lin, TAO Si-ming. Department of internal medicine teaching, the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical College ;Department of Cardiology, the Second People's Hospital of YunNan, Kunming, 650031, China.

Corresponding author: 2ZHENG Jia-lin, Email: zhengjl163_com@163.com.

Abstract: Heart failure(HF) and atrial fibrillation(AF) is the most common two diseases in cardiovascular, both often coexist and promote each other, line to become malignant circulation, thus aggravating patient's condition. For effect of anti-arrhythmic drugs is limited in persistent AF with HF, in recent years have been transferred to the non-drug treatment strategies, including cardiac resynchronization therapy and the catheter ablation for persistent AF. Research shows that patients by catheter ablation, HF group and cardiac function normal group, the ratio of to maintain the sinus rhythm close, two group have no obvious difference in ablation success rate and complications. For persistent AF with HF patients with poor prognosis, need to take effective measures, catheter ablation may be an effective treatment methods. This paper are summarized the situation, clinical curative effect and progress of persistent AF with HF patients by catheter ablation therapy.

Key words:  atrial fibrillation; heart failure; catheter ablation

心力衰竭(heart failure,HF,简称心衰)和心房颤动(atrial fibrillation,AF,简称房颤)是心血管病中最常见的两种疾病,严重威胁着人类健康。两者常常并存并相互促进加重,行成恶性循环,从而加重患者的病情。由于此类患者多数为持续性房颤,房颤的控制尤其是节律的恢复,对于患者心功能的改善乃至预后尤为重要。持续性房颤合并心衰患者应用抗心律失常药物维持窦性心律是对临床医生治疗中的一个挑战,因这些药物的治疗效果有限,长期用药会合并一定的副作用,实践也证明,药物治疗效果不理想。因此对持续性房颤合并心衰患者采取有效治疗措施具有重要意义,其目的在于缓解持续性房颤、防止持续性房颤对心衰的恶化作用,从而有助于改善患者预后;部分以心动过速性心肌病表现的心衰患者,根治持续性房颤不仅有助于预防卒中,而且心衰有可能得到显著改善。近年来,随着对持续性房颤的进一步认识和新的治疗手段的不断出现,已将治疗的重点逐渐转移至非药物治疗策略,其中包括心脏再同步化治疗和持续性房颤的导管消融(catheter ablation)治疗。随着房颤导管消融技术的不断进步,一些中心已将导管消融的范围扩大到持续性房颤合并心衰的患者中。多个研究结果显示,与心功能正常组相比,心衰组维持窦律的比率相近,两组在消融成功率、并发症等方面也无明显差别。Hsu[1]等的研究也显示,经导管消融后,约78%的心衰组患者和84%的对照组患者保持窦性心律,消融成功组患者的左房内径、左室内径、射血分数、运动耐量以及生活质量均明显改善。因持续性房颤合并心衰患者预后更差,更需要采取积极有效的措施治疗,导管消融可能是一种有效的治疗手段。本文就持续性房颤合并心衰患者经导管消融治疗的现状、临床疗效、进展作一综述。

1     房颤与心衰

流行病学研究显示房颤同时合并心衰的发病率>1%,而且随着年龄增长,发病率逐年升高。轻、中度心衰(NYHA II~III)患者中房颤的发病率约为10%~15%,而在严重心衰患者中约有一半同时合并有房颤发生。国内黄从新等报道房颤首次诊断时,26%患者曾伴有或并存有心力衰竭,16%患者将来会发展为心衰;而心力衰竭首次诊断时,24%患者曾伴有或并存房颤,17%患者以后发展为房颤,随着心功能NYHA分级增加,合并房颤的比例也显著增加;年龄每增加10岁,两者发病率均增加1倍。因此,随着社会老龄化进程房颤合并心衰患者数量显著增加,仅其中一种疾病即可导致严重后果,两者合并存在预后更差,明显增加死亡率。房颤患者中每年心衰的发生率为33/1000;而心衰患者中每年房颤的发生率为54/1000。心衰时因心房压力的增高,引起心房扩大、心房间质的纤维化,导致心房肌传导延缓和各向异性增大,从而促进房颤的发生和维持;另一方面房颤时,由于心房收缩功能的丧失、过快的心室率以及R-R间期的绝对不规整等因素,均可导致或加重心衰。对于心功能正常的房颤患者,由于长期处于房颤所致的快速心室率状况下,可诱发心动过速性心肌病,致心功能下降。

2     房颤合并心衰的药物治疗

房颤合并心衰患者,除了正规抗心衰药物治疗同时应对房颤进行抗心律失常节律控制治疗。节律控制优于频率控制,窦性心律比非窦性心律状态下心脏做功要有效的多,但是临床实践证明,房颤抗心律失常药物的节律控制是不佳的,归因于其维持窦律效果差和副作用大,因而转为对持续性房颤患者频率的控制。AFFIRM[2]研究及RACE[3]研究结果表明:控制心室率、控制节律两者的效果无差别。STAF研究及AF-CHF[4]研究结果表明:节律控制及心室率控制的结果是完全一样的。在AFFIRM、RACE、STAF[5]研究中,节律控制组维持窦律的比例分别为62.6%、38.7%、38%,频率控制组分别为34.6%、10%、9%,可见抗心律失常药物维持窦律的比例不高,而频率控制组也有部分患者维持窦律,使两组的最终结果趋于接近。STAF研究表明18%服用可达龙、11%服用索他洛尔或普罗帕酮的患者因药物副作用而停药。AFFIRM研究表明服用可达龙、索他洛尔和I类抗心律失常药物的患者,1年内分别有12.3%、11.1%、28.1%因副作用停药。5年后,服用可达龙者30%以上因副作用停药。与非药物治疗手段相比无论是节律还是频率控制其疗效都是有限的,因此药物对持续性房颤合并心衰的治疗作用是有限的。同时由于房颤的持续存在患者仍有伴发脑栓塞的风险。

3     持续性房颤合并心衰与起搏治疗

对持续性房颤合并心衰患者起搏治疗有房室结消融+右心室起搏,心脏再同步化治疗两种。早年采用消融房室结,同时置入永久性起搏器治疗,尽管消融房室结同时置入永久性起搏器治疗能够有效地控制患者心室率,但约有7%的患者术后伴有血流动力学紊乱,其原因在于单纯右室起搏可导致双心室运动失同步化,进一步加重左室功能障碍,Hsieh[6]等对比导管消融与房室结消融同时置入起搏器治疗持续性房颤合并心衰的研究显示,消融房室结并置入永久性起搏器的患者,房颤症状的控制率优于导管消融组(100% vs. 81%,P =0.013),但患者发生心衰和房颤的比例显著高于导管消融组,而且随访期间起搏器组患者左室EF值下降明显。节律规整的益处被右室起搏的负性血流动力学效应所抵消,因此其随着心脏再同步化治疗手段的出现房室结消融+右心室起搏治疗房颤合并心衰逐渐被临床遗忘。PAVE[7]临床试验已经肯定了房颤合并心衰患者行房室结消融+双室起搏治疗明显优于房室结消融+右心室起搏治疗,但在随后的研究中发现其不优于导管消融治疗。

持续性房颤合并心衰与导管消融

Hsu[1]等2004年首次尝试对合并心衰的房颤患者采用导管消融治疗。研究采用均衡分组,分别对EF<45%的房颤患者(n=58)和无心衰的房颤患者(对照组,n=58)采用导管消融治疗,术后12个月随访。78%的心衰合并房颤患者无房颤复发(对照组为84%,P =0.34);左室收缩功能较消融前改善明显(左室EF值升高21%;左室缩短率升高11%;左室舒张期直径缩短6mm;收缩期直径缩短8mm);同时活动耐力、心衰症状、生活质量评分也较消融前有显著改善。该研究最令人瞩目的心功能改善见于92%术前心率未良好控制且无并存器质性心脏病亚组患者,提示在该亚组中心动过速诱导的心肌病是心衰的主要病因。如此高的比例提示我们可能低估了持续性房颤患者中心动过速性心肌病的发生率。心率控制良好且伴有心脏病的亚组患者包括一些严重的心脏疾病患者术后的心功能也有一定的提高,只不过相对幅度小一些而已,这说明维持窦律较药物心室率控制有更多的血流动力学优势。这些结果说明了心房收缩和房室同步对总的心输出量的重要贡献,以及快的心室率在房颤诱发左室功能不全中的恶化作用。因此,该研究提示,无论患者是否合并结构性心脏病、导管消融前是否能通过抗心律失常药物很好地控制心室率,成功导管消融后左室EF值均有显著改善。近期Gentlesk[8]等报告,合并心衰的房颤患者导管消融后复发率与未合并心衰的房颤患者相似,而合并心衰的房颤患者,导管消融后左室EF值明显改善。2006年ACC/AHA/ESC[9]房颤联合指南规定,如胺碘酮和多非利特对合并心衰的持续性房颤无效,应选择导管消融作为治疗策略。即使胺碘酮能够维持窦性心律,其对心衰患者的安全性也受到了质疑。Bardy [10]研究表明,胺碘酮使LVEF≤35%、NYHA Ⅲ级的患者死亡危险增高44%。因此,对这类患者较为明确的重要治疗策略之一,就是首选行导管消融治疗恢复窦性心律,这样可能有助于改善患者症状甚至预后。

2008年新英格兰医学杂志上发表PABA-CHF[11]试验的结果,该前瞻性多中心随机试验比较持续性房颤合并心衰患者导管消融与房室结消融+双室起搏的疗效,比较手术前后左室EF、6分钟步行距离及生活质量评分的变化,结果显示房颤导管消融组在左室EF值、6分钟步行距离和生活质量评分方面明显优于房室结消融+双室起搏组。PABA-CHF[11]试验证实持续性房颤导管消融作为节律控制的一种形式,具有较高的成功率,较之最佳的心室率控制策略“房室结消融+双室起搏”能提供更好的形态学和功能改善。该研究还发现在房室结消融+双室起搏组有较高比例的房颤发生了进展,从阵发性房颤进展至持续性房颤,而在房颤导管消融组即使仍有房颤,但房颤发生了退化,从非阵发性房颤退化为阵发性房颤。因此导管消融持续性房颤为治疗心衰提供了新希望[12]

在AFFIRM[13]试验的一个亚组研究报道,转律并维持窦性心律的患者较仍为房颤的患者死亡危险性降低47%,而抗心律失常药物的应用和充血性心衰的存在均显著增加死亡危险(分别为49%和57%),因而抵消了转律的益处。因此对这类患者能够维持窦律且不需应用抗心律失常药物变得非常关键,目前这一目标唯一只能通过导管或外科消融治疗实现。

导管消融能够有效转复部分持续性房颤合并心衰患者为窦性心律,并且其疗效不依赖于AADs,同时摈弃了长期应用AADs的负性作用,因此导管消融恢复窦性心律对持续性房颤合并心衰的治疗优势得到突显。从上述研究结果可以看出,持续性房颤合并心衰的患者,其心功能转归与心律的状况关系十分密切,恢复正常的窦性心律无疑是该类患者治疗的理想目标。由于AADs诸多的不利因素,当今导管消融转复并维持窦性心律的功效日益被肯定和认可。

消融手术也存在一定的风险及并发症,包括心包填塞和中风,但与非心衰患者房颤消融风险相当。在Hsu[1]的研究中,持续性房颤合并心衰患者导管消融的严重并发症发生率为3%(对照组为2%,P =0.74),1例术中出现中风,1例出现心包穿孔,1例严重心衰等待心脏移植的患者导管消融后1个月房颤复发,3个月时因心衰恶化死亡。并且以上研究均在国际知名的电生理中心完成,其消融成功率与安全性是其他中心所无法比拟的,对于其他电生理中心,因自身消融经验与消融技术有限,尚难达到上述中心的消融疗效,而且手术的安全性也值得考量。再者,通过对入选患者临床资料的分析发现,多数年龄较年轻(<60岁),属于轻中度心功能障碍(NYHA2~3级,EF: 35%~40%)。在临床上老年患者、中度以上心衰患者中合并持续性房颤更多见,对于这部分患者鉴于手术的安全性与疗效,能否采用导管消融治疗尚难定论。

综上所述,持续性房颤合并心衰患者治疗的理想目标是恢复窦性心律。由于抗心律失常药物对于此类患者临床获益的有限性和可能的致心律失常作用及心脏毒性作用,其实际应用价值有限。房室结消融+双室起搏治疗,由于具有栓塞风险及终身依赖起搏器等,其与导管消融治疗相比也不具有优越性。虽然导管消融治疗持续性房颤合并心衰患者,目前仍在尝试阶段,其有效性与安全性还存在不少的争议,但导管消融根治房颤对心衰的益处已被越来越多的临床实践证实,导管消融转复并维持窦性心律的功效日益被肯定和认可,在保证安全的前提下,导管消融恢复患者的窦性心律将可能成为持续性房颤合并心衰患者治疗的更好选择。

参考文献

[1]  Hsu LF, Jaïs P, Sanders P, et al.  Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure[J]. N Engl J Med. 2004 Dec 2;351(23):2373-83.

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    2011/5/5 10:43:04     访问数:1906
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2012/9/7 20:44:54
杨凌飞:很好的一种方法,但是技术要求高,要普及任重道远!
2012/9/7 20:41:49
杨凌飞:很好的一种治疗方法,但是技术要求较高,要普及
2011/6/12 16:27:54
吴奇志:拜读了
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