胸主动脉腔内治疗中输送轨道建立的探讨

作者:蒋岚杉[1] 
单位:四川省绵阳市中心医院[1]

【关键词】胸主动脉夹层动脉瘤  导丝 输送轨道

【摘要】目的  探讨腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤术中真假腔判断,有效建立覆膜支架输送轨道的方法.  方法  对2005年10月至2011年3月共29例StanfordB型TAD患者在我院行EVGE治疗进行回顾性研究.手术均在DSA监视下完成,29例病例中一部分出现导丝进入真腔困难,术中使用的进入真腔建立输送轨道的方法有:导管沿途造影法, 增强器切线位造影法, 左肱动脉和股动脉导管双向造影法,导丝漂流上下贯通法.结果 导管沿途造影法应用于18例患者, 增强器切线位造影法应用于7例患者, 左肱动脉和股动脉导管双向造影法应用于2例患者,导丝漂流上下贯通法应用于2例患者.29例患者均成功进入真腔,覆膜支架成功隔绝夹层裂口.结论 导丝进入真腔困难及误入假腔,会导致手术失败及支架型人造血管误放假腔的灾难性后果.利用多种血管腔内技术建立支架输送轨道可以解决这一问题。

The research of transport track established in endovascular stent-graft repair of thoracic aortic dissection. JIANG lan-shan,CUI cui,CHEN wei.XIA qing Yang yong .He fang ,Vascular Surgery of Mianyang central hospital,Mian yang, 621000,Sichuan.

【Abstract】 0bjective Toreview the methods about resolving the difficulties of entering into the aortic dissections true lumen in endovascular graft exclusion. Methods The clinical data of 29 patients with Stanford B Type thoracic aortic dissection reated by endovascular stent-graft. Th e operations performed under DSA surveillance. In the operation.the wire was difficult to enter into the true lumen of the aortic dissection in 25 cases. Four methods were used toresolve these problems.including:catheter smoking technique, different position projection , A two-way angiography of left brachial arterd catheter and femoral artery catheter, guide-wire transfixion between proximal and distal.Results Th e method of catheter smoking technique was used in 18 cases,different position projection in 7 cases,A two-way angiography of left brachial arterd catheter and femoral artery catheter in 2 cases.and guide-wire transfixion between proximal and distal in 2 cases.Conclusion The difficulty of entering into the true lumen and the wrong way into the false lumen could lead to losing the operation.even a disaster.The problem could be resolved by some methods of endovascular techniques.

【Key words】 thoracic aortic dissection; wire; transport track

StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤(thoracicaorticdissection,TAD) 腔内隔绝术(endovasculargraftexclusion,EVGE)治疗中,有效快速建立覆膜支架输送轨道,使其走行于真腔是确保手术成败的关键。对于有些真腔狭窄的病例,输送轨道的建立往往较为困难,甚至出现真假腔判断错误,支架置入假腔而手术失败的病例。本文旨在探讨如何使输送轨道进入真腔的方法,提高胸主夹层动脉瘤的治疗水平。

资料与方法

1、1 一般资料 

本院自2005年10月至2011年3月共29例StanfordB型TAD患者在我院行EVGE治疗,其中男性21例,女性8例,年龄42-75岁,平均年龄65岁,其中急诊手术5例,择期手术23例,局麻4例,全麻25例。

1、2 术前影像学评估法 

所有患者术前均接受CTA或MRI,彩色多普勒检查,CTA或MRI检查范围包括无名动脉,左颈总动脉,左锁骨下动脉起始部、主动脉弓、升主动脉、降主动脉、腹主动脉直至髂外动脉股动脉。均行三维多角度重建成像,测量了解夹层破裂口位置及数量,第一破口距离左锁骨下动脉开口的距离、位置、大小、方向。测量真腔及假腔的最大直径,寻找真假腔的变化走行。了解腹腔干、肠系膜上及双肾动脉真假腔供血情况,仔细寻找第二或第三、四破口位置及与分支血管的位置关系。对于部分主动脉严重扭曲的病例,测量其扭曲角度及是否存在第二破口。本组2例主动脉角度扭曲过大病例,基本存在有扭曲处破口的情况,而在此处容易出现真假腔难辨情况。术前有效确定破口大概位置,对于术中判断真假腔,建立输送轨道有一定的参考意义。

1、3 手术方法 

术前影像学评估后,手术全程在DSA监视下,从左肱动脉穿刺,留置5Fr血管鞘组,置入0、035超滑泥鳅导丝到升主动脉,沿导丝交换6Fr猪尾导管,造影测量各项参数,同时了解双侧椎动脉情况,确定破口与左锁骨下动脉位置关系,选定覆膜支架口径和长度。切开显露一侧股动脉或髂外动脉,经导管于真腔内置入超硬导丝,建立支架输送轨道,当支架到达预定位置后,控制收缩压至80-100mmHg,释放支架后,造影了解有无内漏,根据情况可再次置入另一支架连接于原支架近端或远端,封闭内漏。

1、4  术中判断真假腔方法

1、4、1  导管沿途造影法 

第一次造影了解真假腔位置后,经一侧股动脉置入猪尾导管,对可疑进入假腔情况,手推造影剂初步判断,循序向上推进至第十二胸椎平面,可选择DSA造影,一般总量不宜过大,可10-15ml,每秒10ml,压力300-400KPa,观察腹腔干,双肾动脉及肠系膜上动脉供血情况,与术前CTA真假腔供血作一对比,证实在真腔后,向上推进导管至升主动脉,可交换超硬导丝,建立支架输送轨道。

1、4、2 增强器切线位造影法 

当置入导管至主动脉段后不能完全判断是否进入真腔,根据情况调整增强器切线位,如大部分在降主动脉段可以左前倾35-45切线位造影,判断是否进入真假腔。

1、4、3  左肱动脉和股动脉导管双向造影法 

分别经肱动脉和股动脉置入侧孔导管,行造影,观察导管所处真腔或假腔位置,以判断经股动脉侧导管是否于真腔或假腔。

1、4、4  导丝漂流上下贯通法

当经股动脉侧向上置入导管反复进入假腔,不能进入真腔时,可选择经肱动脉侧顺真腔置入0、035超滑泥鳅导丝,沿夹层真腔向远端漂流下,再从切开股动脉引出,顺泥鳅导丝方向插入导管至锁骨下动脉,再交换超硬导丝。

结果

  全部29例病例经采用4种不同方法辨别真假腔,而在真腔内建立支架输送轨道,顺利完成手术。

其中25例均经左肱动脉及股动脉插管造影,2例仅经股动脉插管造影后,切开行覆膜支架植入而完成手术。18例导管沿途冒烟造影,其中2例发现直接从髂动脉破裂口进入假腔。3例在腹主动脉段导管从远端进入,再从腹主动脉真腔进入假腔。而正是在位于腹主动脉段,夹层真假腔的位置变化较多,可于左右侧交替出现假腔真腔,甚至发现第二第三破口位置。7例增强器切线位造影法分别在腹主动脉、胸主动脉切线位造影观察导管进入真假腔情况,所有切线位角度需根据术中发现破口位置及导管所处位置来定,但一般胸主动脉切线位为45,2例因降主动脉破口较大(平均为1.8cm),采用左肱动脉和股动脉双向造影法,其中1例经肱动脉侧进入假腔内,经及时发现,重新经股动脉侧置入导管,最终导管进入真腔,与肱动脉导管汇合。另2例因真腔过于狭小,第二破口位于腹主动脉段,经股动脉侧导管始终不能进入真腔,而改用一根180cm  0.035泥鳅导丝从肱动脉插管进入主动脉,判断进入真腔后向远端漂下,再从股动脉切口引出,沿此导丝导入导管至近左锁骨下动脉开口处,拔出导丝,导管进入升主动脉,再次造影确定后交换超硬导丝,建立支架输送轨道。

讨论

  TAD是一种急性发病,自然预后很差的疾病。TAD在急性期(2周内)有65%-70%的患者死于破裂、心包填塞、心律失常等合并症1。胸主动脉夹层动脉瘤传统治疗方法是开胸行夹层动脉瘤切除加人造血管置换术,手术创伤大,并发症多,死亡率高达60-70%2。近年来,随着人们对TAD疾病的认识和治疗水平的不断提高,治疗效果有了很大的进展,特别是1994年美国的Dake等3率先并成功地应用EVGE治疗TAD,从而为其治疗拓展了一项微创新技术,从而挽救了大批病人。TAD的微创腔内隔绝术,成功的关键是正确判断夹层真假腔,如果真假腔判断失误,而建立支架释放轨道,移植物可经过夹层裂口置入夹层假腔,使夹层真腔血流完全隔绝,将直接导致患者的死亡,因此准确判断夹层的真假腔,建立输送轨道是手术成功的基本条件之一。

  目前诊断评估胸主动脉夹层动脉瘤的主要手段为CTA血管成像,CTA 可在不同的截面及方向准确测量胸主动脉的直径,判断真假腔的关系位置,对术前输送轨道的建立提供有益的指导,并且可明确指导选择覆膜支架合适的直径,而CTA 对破裂口的显示,又为覆膜支架释放位置及长度的选择提供了准确数据。

我们在导管沿途造影法应用中,首先是插入导丝进入髂总动脉真腔,交换猪尾导管后,将猪尾导管逐渐向上推进,当有阻力时应考虑是否进入假腔,这时可手推造影剂10ml显影判断,我们18例导管沿途冒烟造影,其中2例发现直接从髂动脉破裂口进入假腔,4例在腹主动脉段进入假腔,经及时发现调整方向,重新插入导管进入真腔。应用增强器切线位造影法辨别真假腔时,由于DSA造影为二维像,并不是CTA的三维成像,这需要结合两者的影像来综合判断。而左肱动脉和股动脉导管双向造影法,是某种特殊条件下实施的,如第一破口过大,真腔太狭小,用这种造影法寻找真假腔2例的病人,分别是破口过大或真腔太小,这时造影后也要看一下CTA提供的影像情况,对比导管是否位于什么位置,有时也需要调整增强器切线位,以此来确定真假腔。导丝上下贯通法是应用较少的方法,从髂或股动脉穿刺有时导丝会直接进入假腔,此时切忌不要从远端反复尝试,这时有可能扩大破口的损伤。从肱动脉经降主动脉漂下来的导丝也需要观察导丝走行的方向,防止导丝进入假腔再从真腔穿出。

   本组29例病人在TAD的腔内治疗中,虽然都成功建立输送轨道将覆膜支架置入预定位置,这是我们仔细的术前评估和术中准确判断的结果,也是不断总结和吸取别人经验的结果。只有认真做好术前评估,做好术中的每一步操作, 不断总结经验,在现有设备的条件下,是可以避免支架植入假腔灾难性并发症发生的。

参考文献

1 段志泉,张强.实用血管外科学.第一版,沈阳:辽宁科学技术出版

社,1999,322.

2 Nienaber CA,Fatton R,Lund G,et al、Nonsurgical recinstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement,N Engl Med,1999,340:1539-1543

3 DakeMD,MillerC,SembaCP,etal.Translunialplacementof

endovascularstent-graftsforthetreatmentofdescendingthorticaorticaneurysms.

NEnglJMed,1994,331:1729.


    2011/3/26 15:02:54     访问数:1264
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2011/4/5 16:35:30
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