风湿性心脏病治疗1例

摘要
   方法:通过1例病例治疗过程及转归过程思考与探索,同时此类疾病出现农村发病率高于城市;体会及展望讨论与交流:如何提高生存治疗,延长生存时间,同时预防并控制栓塞类疾病并发症问题,减少住院率。   概论:其中风湿热(rheumatic dosease)通常被归类与结缔组织和胶原血管疾病,其主要表现为胶原纤维及结缔组织基质受损的一种炎症反应,主要侵犯心脏,关节和中枢神经系统等多脏器。反复发作可以引起心脏瓣膜的纤维化,从而导致风湿心脏瓣膜病。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见,其次为主动脉瓣也可以几个瓣膜同时受累,称为联合瓣膜病变。由于瓣膜炎症反复发作,瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。早期可无症状,随时间的推移产生心脏增大、心律失常,一般经过10~15年逐步出现心力衰竭.其主要病因与链球菌感染后发展为风湿热的机制仍不完全清楚,有机制三种假说:①:溶血性链球菌(hemolytic streptococcus)直接感染;②:链球菌胞外产物对机体组织的毒性作用;③:人体与链球菌所有(或部分)以知或未知的菌体或胞外抗原的交叉反应。
病例详见如下:   病例一:中老年女性,51岁,已婚,因劳力性心悸、气促30年,双下肢水肿5年,左上腹疼  痛1周入院,患者30年前因晚期妊娠劳力性心悸、气促,伴双下肢轻度水肿入重庆西南医院产科,经检查后以风湿性心脏病收住院,并请心内科会诊后给予对症支持治疗,最后顺产1男婴,建议患者早期手术,但因为经济原因,一直间断口服地塞米松10mg 一天2次,西米替丁1次1粒,未正规使用。5年前上述症状加重伴双下肢水肿,再次到西南医院心内科随访,考虑心衰,建议手术,家属以经济原因拒绝,并给予强心,利尿等对症支持治疗后好转出院口开始口服地高辛0.125MG, 一天2次 呋塞米20MG一天2次,络类脂 20MG 一天1次治疗。与无特(瞩注意尿量及双下肢水肿情况),1周前症状加重伴左上腹疼痛,咳嗽,咳痰,黏液脓痰,但不易咳出,偶痰中带血,无胸痛,无恶心,呕吐等情况,门诊“风心病”收入住院,精神,饮食差,尿少,小于100ML。既往:40年前诉四肢关节疼痛病史,部位不确定。未给予特殊治疗30年发现慢性胃炎,未正规治疗,余无其他特殊情况。月经生育史:18-42,经期3-5天,无痛经,白带增多,G2P2,子女及家人健康。体格检查:P 90 BPM  R25次/分80/50MMHG,极度消瘦,二尖瓣面容,痛苦面容,端坐呼吸,口唇中度发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双肺叩诊清音,听诊双肺可闻及大量湿罗音,无哮鸣音。心界叩诊下左上扩大,心率125次/分,心律绝对不齐,可闻及双期5/杂音,以收缩期为主,腹部无压痛,反跳痛,及紧张,墨非氏征阴,肝脏触诊未见异常改变,双下肢水肿,右侧上肢大拇指远端变形。辅助检查:血常规:提示中度贫血。大便常规+OB提示:OB(++),余未见异常;肝,肾功,电解质,血脂,类分湿因子,抗ASO,血沉:ALT51U/L,AST49U/L,余未见明显异常;胸片提示:二尖瓣心脏病改变;心电图及大坪医院远程动态心电图提示:快速心房纤颤,右心增大可能,ST-T改变。心脏彩超及腹部彩超提示:二尖瓣心脏病,右心增大,轻度肝淤血;考虑患者心功能原因:腹痛原因未进一作胃镜或消化道造影检查。结合病史+症状+体征及相关检查入院诊断考虑为:1、风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄伴关闭不全,快速性心房纤颤,右心增大,心功能4级;2、腹痛查因:①栓塞(肠系膜血管)?②慢性胃炎急发;3、肺部感染;4、冠心病?5、上消化道出血;6、中度贫血,鉴别诊断:1、扩心病鉴别:既往史、心脏体查及心脏彩超不支持;2、冠心病,心电图有ST-T改变,但考虑继发性可能大,无高血压,糖尿病,高血脂,吸烟及家族史等冠心病高危因素,需进一步做冠脉明确,但限于条件,未能确诊,但患者拒绝转院。3、栓塞。有心房纤颤,卧床高危因素,但限于条件,未能确诊,但患者拒绝转院。入院后给予抗感染,强心,利尿,改善循环,保护胃黏膜等对症支持后后,第二天腹痛减轻,第三天明显减轻,可忍,出院患者时未诉腹痛,心悸,气促好转,咳嗽,咳痰明显减轻,痰易咳出。结合治疗及转归及既往史及口服地塞米松病史:尤其针对辅痛查因更正为慢性胃炎急发。多次住院好转,于2009年11月死亡。
体会:
   如何减少误诊误治是思考重点,必须抓住重点+细节   1、  重视体格检查;一般检查,重点检查及与鉴别诊断有意义检查,病情平稳情况可作全身体格检查;   2、  病史询问,同时要注意患者隐私权;让患者及家属主动支持其中;   3、  重视对诊断与鉴别诊断检查,但是常规检查一定要做,因为对疾病早期发现有意义;   4、  注意病情转归后整理治疗方案,在病情转归情况+个体差异+药物不良反应+人群特点(儿童,老人,孕妇等);   5、  加强自身学习与交流;
展望讨论与交流:   1、  早期诊断风湿热在预防风湿性心脏病意义及思科,尤其预苗研究问题?   2、  风湿热患者如何的早期筛查,早期正规治疗,因为患者都是在偏远农村,许多患者出现药量反应随便停药,尤其激素,你们认为危害呢?   3、  风湿性心脏瓣膜病患者早期行瓣膜手术等;   4、  晚期风湿性心脏瓣膜病患者如何提高生存治疗,减少住院率,延长生存时间,减少并发症
参考文献:   1.《内科学》  主编王吉耀 人民卫生出版社2008年11月   2.心血管疾病的诊断及鉴别诊断 魏盟 天津科学出版社 2005年7月第1次第2次印刷
   3.心血管诊疗指南解读 赵水平 胡大一 人民卫生出版社 2008年8月第3次阪
爱传递信息(具体信息在寻找中)   请各位专家请关注下面真实故事,但是我不知道现在此人近况如何,先分享并献献爱心吧!   中年妇女,务川大坪人,丈夫是一个民办教师(丈夫姓邹),家里有2个孩子,公公是一个民办教师至从风湿性心脏病,就失去劳动力,现在可能孩子在上大学了,我不知道嫂子近如何,我希望得到好心人帮助与支持。地址:当时在去务川贡矿桥的马路边上,但这以是我在务川中学读高一事,我真希望她能健康生活下来。她的兄弟是我的同学(1997及高一五班,我是四班)
    2011/3/25 10:33:53     访问数:1212
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏