充血性心力衰竭起搏治疗

作者:付乃宽[1] 
单位:天津市胸科医院[1]
 

   随着人口老龄化及心肌梗死存活率的提高,充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure , CHF)已成为发病率增长最快的心血管疾病。流行病学资料显示,仅在美国,就大约有400~500万CHF患者,而全球CHF病人数高达2250万,且每年新增病例数200万。据中国心血管病健康多中心的研究显示,我国目前约有400万CHF患者。CHF预后不佳,死亡率与临床严重程度相关,相对于中重度CHF,其5年死亡率高达30~50%。CHF因其高发病率、高死亡率、高医疗花费,已对心血管病防治领域构成了重大挑战。

   CHF临床症状主要是由于心肌重塑、心功能减退、心输出量减少所致。25~50%患者往往合并房室、心室内或心室间传导阻滞或延迟,因此会进一步加重心力衰竭,常使患者丧失劳动及生活能力。即使应用最佳药物治疗,包括应用β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂等,但总体效果仍不佳。虽然能暂时缓解临床症状,却不能完全阻止心功能进行性恶化,无法改变疾病的进程。20世纪90年代末出现的心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy , CRT)为CHF治疗开创了新途径。

   大约1/3 CHF患者QRS波时限超过120ms。QRS波时限增宽多由完全性左束支阻滞(LBBB)所致,右束支阻滞相对少见。LBBB时,右室传导至室间隔再到左室的激动延迟,前间隔激动早于室间隔中下部,最后传导到左室下壁和侧壁,导致了左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动及左室整体协调性收缩丧失,心输出量减少。此外,LBBB使主动脉瓣关闭延迟,导致左室充盈时间缩短;再者,心室延迟除极和非正常复极使部分心室由收缩转为早期舒张,从而导致二尖瓣开放延迟,使左室充盈时间进一步缩短。

   CRT在传统双腔起搏器基础上,增加了放置在冠状静脉分支的左心室电极导线,并采用最佳的房室间期和左右心室间期,恢复房室、左右心室及心室内同步激动和机械功能。CRT改善CHF患者左室功能的具体机制尚未完全明了。截止到目前的研究结果发现,CRT能改善LBBB导致的左右心室不同步收缩和左心室运动不协调,进而增加左心室充盈时间,减少室间隔矛盾运动,减少二尖瓣反流程度,改善左心室整体功能,提高心脏输出效率,从而提高CHF患者运动耐量及生活质量,降低CHF患者再住院率及死亡率。

   2010年ACC/AHA/ESC和2010年我国均已将CRT治疗CHF列入心脏起博治疗的Ⅰ类适应症,证据水平A组。其中2010年ESC的心脏起搏和再同步治疗的I类适应症为:

(1)缺血或非缺血性心肌病;

(2)最佳药物治疗后NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级(可行走);

(3)QRS波时限>120ms;

(4)左心室射血分数(LVEF)≤35%

CRT治疗效果临床评价指标包括,LVEF、LVEDD、6min步行距离试验(6MWD)、NYHA分级、QRS波时限、BNP、再住院率及死亡率等。已发表的国外多项研究结果,如PATH-CHF研究,无论是作为主要终点的峰值氧耗量、无氧阈值、6MWD、LVEDD;还是作为次级终点的NYHA心功能分级、生活质量、再住院率,CRT治疗组较对照组,短期及长期效果均有改善趋势。InSync Study研究结果发现,CRT可以长期显著改善心功能和生活质量、延长6 MWD、缩短QRS波时限。MUSTIC研究结果发现,与不起博相比,一年内CRT治疗使6MWD增加23%、生活质量Minnesota评分改善32%、最大耗氧量提高8%、因心力衰竭恶化住院率下降70%。MIRACLE研究结果发现,CRT治疗使得CHF患者的6 MWD、生活质量评分、NYHA心功能分级明显改善;LVEF、LVEDD、二尖瓣反流程度、QRS波时限均有所改善。目前国内CRT治疗CHF方兴未艾,近几年数量快速递增,并发布了中国CRT治疗指南,但与中国的CHF人数相比尚有巨大差距。

CRT的治疗效果已经得到公认,但仍存在许多尚未解决的问题。

(1)“有反应率”判断标准不一。回顾文献发现,CRT有反应率在32-91%不等,原因是因为“有反应”的判定标准不统一,在已发表的近百篇文献中有10多种评价标准,其中包括:①↑△EF≥ 5%;②↑△EF≥ 15%;③↓左室收缩末容积(△LVESV)≥ 10%并且6个月内未因心力衰竭进展死亡;③↓△LVESV≥ 15%;④↑△每搏量(SV)≥ 15%;⑤↓△NYHA≥ 1;⑥↑6 MWD ≥ 25%;⑦↑6 MWD ≥ 25%和 ↓△NYHA≥ 1;↓△生活质量积分≥ 15(三者满足两条;)⑧↑△VO2max>10%或↓△NYHA≥ 1 或↑6 MWD ≥ 10%并且患者存活,无心力衰竭再入院;⑨↓LVESV指数>15%;⑩最大耗氧量增加及以上不同项目的组合等等。由于有多种“有反应”判断标准,我们无法确切判断CRT的反应率到底是多少,是临床症状优先还是客观检查优先。

(2)优化程序不一,在CRT的治疗中,参数优化是主要环节,对CRT治疗效果有重要影响。CRT治疗后AV与VV间期优化尚无明确统一标准。目前不同的中心采用不同的优化程序,有的出院前采用默认参数,如果患者有反应就不作调整;有的中心采用心电图最窄法优化参数;有的采用超声优化,并且超声优化尚有多种方法,优化AV间期的方法包括Ritter法、主动脉流速积分法、左室充盈法,优化VV间期的方法有主动脉流速积分法、组织多普勒法、脉冲多普勒法等。心脏超声优化方法费时费力限制了超声优化的推广,所以超声优化多在患者反应不佳时使用,许多患者的参数设置仍根据医生的经验。优化方法的不统一可能会影响CRT的治疗效果。

(3)无反应的原因不明确。临床实践还发现,即使严格按照指南进行CRT治疗,并采用最佳房室间期和双室间期,仍有20~30%患者无法从CRT治疗中受益。综合分析有如下可能:①左室电极阈值持续升高,超出原设定输出能量,无法夺获左心室;②心室夺获比例过低,CRT治疗要求心室夺获比例>90%以上,但由于自身心室率加快,PR间期缩短,(短于设定的PV间期),影响心室夺获;③左心室电极导线位置不理想。理论上左心室电极导线应植入左心室激动最晚区域,多在后静脉或后侧静脉,但受患者冠状静脉解剖学变化的影响(如被选择区域无靶静脉或靶静脉过细),左心室电极导线无法达到;④CRT参数设置不合理。目前临床多采用超声心动图等方法测量二尖瓣及主动脉流速积分进行参数优化,但此法测得AV及VV间期是否为最理想CRT治疗值尚不得而知。⑤由于心肌梗死后存活率的提高,CRT治疗中入选的心肌梗死后缺血性心肌病患者越来越多,而此类患者心力衰竭主要与相关冠状动脉造成的心肌缺血及坏死相关,同时左心室游离壁坏死后瘢痕组织的存在同样影响CRT治疗质量。

(4)CRT在抗心律失常方面的作用。尽管有研究表明左室心外膜起搏可导致QT间期延长,跨壁复极离散度增加,进而诱发尖端扭转室速,但目前没有大规模临床试验支持这一结论。CRT通过改善心功能,减少室壁张力,降低循环中的儿茶酚胺水平,在一定程度上减少室速发作。Erimis比较18名CRT-D患者在接受治疗前后的室速发作分别为56%和3%,提示CRT可通过心功能的提高减少室速发作。

(5)对CRT有效性预测指标多样。因为CRT疗效的诸多不确定性,人们试图寻找可以预测CRT效果的预测因素,从不同角度筛选可能从CRT受益更大的患者,进一步提高CRT的有效性。虽然PROSPECT研究提示没有任何一种超声指标可以可靠的预测CRT的有效性,其中包括多个组织多普勒的指标,但学者们多认为不应放弃术前就能明确最适合手术患者的尝试。2008年开始应用于临床的2D斑点追踪显像技术克服了普通组织多普勒的不足,可以比较可靠的反应心脏径向收缩不同步,通过2D 斑点追踪技术检查到心脏收缩最晚的部位,如果能将电极放置到该部位,可以显著改善患者心功能。有研究显示,斑点追踪法测量径向和纵向的收缩不同步性可以预测CRT有效性,敏感性88%,特异性80%;术前左室短轴切面前间隔-后壁径向应变达峰延迟大于130ms预测对CRT反应好。超声检查技术仍然是筛选合适CRT人群,评价CRT效果的重要手段,学者们更倾向于联合多种超声指标来预测CRT的有效性。事实上,室间不同步和室内不同步的程度越明显,CRT受益可能性越大。新近出现的三维斑点和组织定征超声有可能更好的判断不同节段心肌的运动情况。用CT来预先了解冠状静脉分布情况,用MRI来评价左室后壁侧壁是否存在心肌疤痕,可帮助医生进一步预先评价CRT的效果。

有报道显示,CRT在缺血性心肌病患者中反应率低于扩张性心肌病患者,术后QRS波宽度缩短越明显,预示CRT有效,但有的研究未发现该差异。有研究发现右束支传导阻滞和室内传导阻滞患者的反应率低于LBBB患者,其他对CRT疗效有影响的因素包括:心力衰竭病程、左心室大小、二尖瓣返流程度、肾功能不全、心肌疤痕等。同时,虽然CRT治疗扩张性、缺血性心肌病研究已有很多,但CRT治疗心天性心脏病、其他原因导致的CHF的疗效有待进一步大规模研究。

总之,CRT为治疗CHF带来了新的希望,其临床研究结果令人鼓舞,但缺乏集患者筛选、术前评价、术后参数优化和随访观察为一体的可靠而相对准确的标准流程。同时应该认识到,CRT治疗仅是改善了心脏电-机械活动,仅能起到辅助作用,合理的药物治疗仍然是治疗CHF的基石。


    2011/3/19 16:28:28     访问数:939
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2013/6/10 20:33:09
张洁:学习了
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