脑动脉狭窄的介入治疗

作者:迟路湘[1] 
单位:重庆市永川区人民医院[1]
关键字:脑动脉狭窄 介入治疗 脑卒中 脑血管疾病
   急性脑卒中的高发病率、高致残率、高病死率及高复发率是脑血管病防治丞待解决的临床课题,并越来越受到政府及国内外医学界特别是神经科学界的重视。缺血性脑血管病的发生率远高于出血性脑血管病,缺血性卒中占所有脑卒中的80%以上,而动脉粥样硬化所致颅内外脑供血动脉狭窄是引起缺血性卒中的重要原因之一。
症状性脑动脉狭窄一直是临床治疗的难点。目前大致分为三类:①药物治疗;②外科治疗;③介入治疗。内科抗凝、抗血小板治疗往往起不到控制中风发作的作用;外科颅内——颅外血管吻合术及动脉内膜剥脱术受多种因素的限制,风险较大。近年来,由于安全有效的支架输送、投放工具和支架的发展,介入治疗在脑动脉硬化性狭窄性疾病中的应用逐渐增多。目前,全世界约有3400多例患者接受这种治疗,近期的临床结果令人鼓舞。
一、脑动脉硬化性狭窄与缺血性脑卒中
   流行病学调查发现:75%TIA和60%脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑动脉粥样硬化斑块和狭窄。颈动脉狭窄>70%的患者,年卒中率可高达13%。颈动脉狭窄约占老年人口的5%,其中1~3%为重度狭窄。一般估计(2),脑动脉硬化性狭窄年中风率约8%,未经治疗的基底动脉硬化性狭窄病人中风的死亡率高达70%以上。个别报道揭示,脑动脉硬化性狭窄的中风危险性更高。自1996年开始有血管内支架治疗颈动脉狭窄的文献报道以来,Marzewski等(3)对66例颈内动脉硬化性狭窄病人,平均随访3.9年,12.1%出现TIA,15.2%发生卒中。Craig等(4)对58例颈内动脉硬化性狭窄病人,平均随访30个月,只有1/3的病人没有发生严重的脑卒中。Whisnant等(5)认为,曾出现后循环TIA的病人,约有50%在5年内将发生脑卒中。Moufarrij等(6)对44例椎动脉远端和基底动脉硬化性狭窄病人,平均随访6年,18%发生卒中,其中37%是致命性的,并认为椎基底动脉硬化性狭窄≥50%的病人发生卒中的可能性是正常人的17倍。
   脑动脉硬化性狭窄常见部位是:颈内动脉和椎动脉起始部、颈内动脉岩段、海绵窦段、虹吸段、大脑中动脉主干、椎动脉远端、基底动脉,后三者位于蛛网膜下腔。其中最常见的部位是颈内动脉起始部、椎动脉远端和基底动脉。Fisher等(7)在178例尸检中发现椎动脉和基底动脉汇合处是动脉硬化最常见的部位,基底动脉近端狭窄常发生在优势供血的椎动脉一侧。Marzewski等(3)发现,在颅内段颈内动脉硬化性狭窄中,98.5%位于海绵窦段,21.2%位于岩段,9.0%位于虹吸段,其余为串联狭窄(tandem stenosis)。
   Rothwell教授综合了ECST和NASCET的数据指出,患者最后一次TIA发作到进行手术之间的时间也是影响手术疗效的重要因素。70~99%的颈动脉狭窄患者,在出现TIA后0~2周内手术,可以降低同侧缺血性卒中或死亡的危险32.7%,12周以后手术仅能降低上述危险9.4%。对于颈动脉狭窄50~69%的患者,只有在TIA发作4周以内手术,才可以减少同侧缺血性卒中或死亡。
   椎动脉及颅内动脉狭窄同样是缺血性脑卒中的重要病因,但对于椎动脉,尤其是颅内动脉狭窄的临床研究才刚刚起步。华法林—阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄临床研究(WASID)的结果显示,在严格抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗的情况下,颅内狭窄血管供血区的年卒中率约8~20%(2)。另外,颅内狭窄病灶较少出现警兆症状,多数患者不出现TIA而直接造成完全性卒中,因此需要更为积极有效的治疗措施。
二、脑动脉硬化性狭窄的介入治疗
   近半个世纪开展起来的颈动脉内膜切除术(CEA)可使重度颈动脉狭窄患者的年卒中发病率降低到4.5%。但存在一定的手术死亡及致残率,许多患者难以接受。而且,CEA手术创伤较大,不适合于高危患者及高位狭窄、多发狭窄、颅内动脉狭窄以及椎动脉狭窄等。近年来随着神经影像和神经介入治疗的发展,相继开展了经皮腔内血管成形术(PTA)和支架植入术(Stenting)治疗脑动脉狭窄,并针对此种方法的脑栓塞、再狭窄等并发症研制出相应的脑保护装置及防止支架植入后内膜增生的方法,使脑血管介入治疗成为现实。
1. 颈动脉狭窄的介入治疗
   CEA已成为颈动脉狭窄的经典治疗,但其有较高的死亡率及并发症,20世纪80年代初,实施了第1例颈动脉PTA。90年代又开展了颈动脉支架植入(CAS)治疗颈动脉狭窄。9个国家24个医疗中心共同参加的一个大型随机对照试验—颈动脉和椎动脉经腔内血管成形术试验(CAVATAS)显示:PTA/CAS对预防卒中与CEA同样有效。PTA/CAS对患者术后生活质量的改善与CEA相当(8)。截止2000年,一个多中心治疗的统计结果显示共行CAS治疗4757例,随访6~12个月,仅1.42%的患者发生同侧脑缺血事件(9)。CAS由于其安全、有效、微创、适应症更广泛,已得到承认并有望取代CEA。
   限制CAS广泛应用的最大原因是其缺血性并发症,目前的脑保护装置有如下类型:①球囊闭塞装置;②滤网保护装置,此为目前被应用最广泛的脑保护装置。2002年底在美国心脏病年会报告的第1个采用滤网装置保护的关于CAS和CEA的多中心前瞻性试验—脑保护下对高危手术患者的颈动脉球囊扩张和支架植入研究(SAPPHIRE)的结果显示,采用滤网进行CAS,30天内CAS较CEA的并发症降低了50%以上。2003年底揭晓的北美前瞻性随机多中心研究CARESS I期结果显示,在30天内死亡、卒中和心肌梗塞在CAS和CEA分别为2%和3%(10)。目前,CAS关注的另一个热点是术后再狭窄问题。由于颅外颈动脉直径大、血流量大、血管走行相对较直,因此CAS后再狭窄的概率远小于管径较小的冠脉和颅内血管。一项多中心颈动脉狭窄支架成形的回顾性分析显示,CAS后4年再狭窄率为5.6%,5年再狭窄率为7.4%,血管闭塞率为2.8%,均取得了良好的远期效果。
2. 颅内动脉狭窄的介入治疗
   颅内动脉狭窄是缺血性卒中的一个重要原因。大脑中动脉狭窄者每年卒中的发生率为7.0~17.7%(11),基底动脉为15.0%,椎动脉为13.7%,大脑后动脉为6.0%(2)。血液动力学改变及栓塞机制是复发性TIA或卒中的两种主要发病机制。具有颅内动脉狭窄,同时还存在颈动脉病变的患者也具有较高的死亡或脑血管病事件的危险性(12)。异常动脉的数目、老年、糖尿病、心房纤颤及既往卒中史是死亡及进一步血管性事件的重要预测因子(12)。因此,颅内动脉重度狭窄、狭窄进展的程度、病变数目及颅内、颅外闭塞性病变并存等可能是复发性卒中的血管相关性预测因子。
   颅内动脉狭窄的介入治疗的重要性可归结为下列理由:(1)颅内动脉血液动力学的严重程度与颅外不同。 例如,同为0.5mm的残腔直径,对于一个5mm直径的血管来说(如颅外颈内动脉),代表了90%的狭窄,但对于一个直径为2mm的血管来说(如大脑中动脉),代表了75%的狭窄。因此,颅内动脉损伤的血液动力学异常可能出现更早、更严重。这可以解释颅内动脉有较高的卒中率及强调血管内介入治疗扩大残腔的有益作用。(2)近期研究提示,颅内不同部位的狭窄并不具有同样的重要性。有些血管位于主要侧枝循环的远端,如大脑中动脉及基底动脉的狭窄可能比颅内颈动脉及椎动脉远端的狭窄产生更为严重的后果,而颈内动脉的闭塞仅有60%的病人产生卒中症状。研究发现,具有颅内椎动脉或基底动脉病变的病人,1年期间内卒中的危险性为22.3%。而基底动脉的急性闭塞几乎无一例外地导致死亡。(3)颅内动脉发生无先兆卒中的发生率较高。(4)目前有关颅内动脉狭窄的最好药物治疗尚无结论性答案。(5)由于血流量由血管腔半径的平方确定,因此,利用球囊进行微小的扩张或植入支架即可导致血流的明显改善。 Levy等(13)认为脑血流量的增加与血管管径增加呈指数增长的关系,管径增加1倍,脑血流量将提高到治疗前的4倍。
   PTA治疗颅内动脉狭窄显示较外科手术优越,但其较高的并发症和再狭窄率同样令人担忧。PTA术中并发症包括:斑块脱落、血管回缩(recoil)、血管夹层、血管破裂、急性血管闭塞;继发并发症主要是再狭窄和穿支动脉闭塞。 Takis等(14)报道PTA术后卒中发生率高达40%;McKenzie等(15)报道夹层的发生率将近20%,中重度再狭窄发生率为35%。Mori等(16)认为PTA术后卒中和再狭窄与病变的形态学特征有关,据此分成三型,A型:狭窄长度≤5mm,呈同心或中度偏心,B型:狭窄长度5~10,重度偏心,中度成角,C型:狭窄长度>10mm,极度成角。PTA后卒中率分别为8%、26%、87%,再狭窄率分别为0%、33%,100%,认为B和C型结果较差。因此,有学者尝试应用支架植入术治疗颅内脑动脉狭窄。1996年,Feldman等(17)将一枚冠脉支架植入狭窄的颈内动脉颅内段。1999年,Phatollros等(18)将冠脉支架植入基底动脉,第一次将支架植入蛛网膜下腔血管。此后,许多医生开始应用支架治疗颅内动脉狭窄。 Gomez等(19)报道12例大脑中动脉狭窄患者支架植入术成功率为100%,狭窄程度从平均71.4%下降到10.3%,无相关并发症;随访0.516个月,只有1例出现TIA,其余患者无任何症状。 Levy等(20)报告一组椎基底动脉支架植入患者,11例中有2例为B型,其中1例术后脑死亡;有2例为C型,1例术中椎动脉破裂,1例术后桥脑梗塞,均死亡,认为并发症的发生可能与狭窄的形态和部位有关。之后,Levy等(21 )报道一组椎基底动脉狭窄患者(C型狭窄),接受分阶段支架植入术(首先行PTA,至少1个月后行支架植入术),取得较好效果,认为PTA后新生内膜增生和瘢痕形成一较厚的纤维层,可以在后续的支架植入术中起保护作用。
   Gomes等(22)提出3个基本概念:1.在脑动脉硬化性狭窄中,病变的部位和狭窄的程度不同,狭窄血管供血区的侧枝循环代偿不同,导致不同的临床过程和结果;与其他部位的狭窄相比,大脑中动脉和基底动脉的狭窄与卒中密切相关,需高度重视。2.无论是否接受内科治疗,脑动脉硬化性狭窄都有相对较高的卒中危险。3.技术的进步和神经介入学家经验的增加,使血管内治疗的风险大为降低。因此,有学者呼吁将支架植入术作为脑动脉硬化性狭窄的首选治疗手段。
   Chimowtiz等(23)则提出现阶段评价PTA或支架植入术治疗脑动脉狭窄,需要明确8个问题:①内科治疗的中风率是多少。②什么是最佳的内科治疗。③有无高卒中率的临床亚群。④神经介入学家是否有足够的经验。⑤PTA或支架植入术的中风率是多少。⑥PTA或支架植入术的长期中风率是多少。⑦单独应用PTA是否足以解决问题,支架是否必须应用。⑧是否应用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。
   有关PTA或支架植入术治疗脑动脉狭窄的研究资料均来自于单中心、小样本、非对照的研究,因病例选择、支架类型、术者经验的不同,结果差异很大。另外缺乏同期药物对照研究;因此,PTA或支架植入术治疗脑动脉狭窄的安全性、疗效/危险比及对脑血管性事件的预防作用还是很难确定。随机、双盲、多中心的对照研究将成为神经科医生及神经介入医生新的期待。

    2011/3/18 17:54:33     访问数:1651
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