超声引导下凝血酶栓塞法治疗假性动脉瘤的有效性和安全性

随着创伤性检查和治疗的广泛开展,医源性假性动脉瘤(PSA)也逐渐增多。医源性假性动脉瘤的发生有多种原因,如穿刺点过低或过高,病人过于肥胖或消瘦,下床活动过早,抗凝药物过量或凝血功能异常,股动脉粥样硬化,动脉止血不彻底等。假性动脉瘤一旦破裂,或瘤体压迫血管导致血栓形成对人体危害很大,需要积极治疗。心血管介入术后假性动脉瘤日益增多,其发生率为0.05%~8.0%,彩色多普勒超声检出率更高[1-3]。多数假性动脉瘤不能自愈,早期干预有助于减少和避免相应的并发症和后遗症[4,5]。局部加压治疗成功率低,压迫持续时间长,有些患者不能耐受,有些病人需要反复多次压迫治疗,造成皮肤破溃、感染、疼痛等,加重病人痛苦;外科手术治疗创伤大,风险高,延长住院时间,病人难以接受。外科处理增加患者的痛苦,有时会引起不必要的医患纠纷,因此在处理假性动脉瘤时常首选简便的内科治疗方法。近年来,主要采用局部徒手压迫和超声引导下行股动脉假性动脉瘤注射凝血酶栓塞治疗。

  1997年最初报道采用超声引导下经皮注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤以来,相继有学者报道应用该方法疗效满意[6-8]。其治疗机制是凝血酶可使瘤腔内血液快速凝固血栓化后堵住瘤颈,持久阻断动脉来的血流,达到栓塞治疗目的。Paulsou等[9]报道,使用超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤,治愈率高达96%,明显高于超声引导下加压治疗,且瘤腔内血栓形成时间短,瘤腔内血栓形成时间平均仅为6秒。徐鹏等[10]探讨瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤的疗效和安全性。78例股动脉假性动脉瘤的患者分别首选床边指压法(A组50例)和凝血酶栓塞法(B组28例)治疗。所有患者均使用GE LOGIQ 9 彩色多普勒超声仪确诊,B组在超声引导下进行瘤腔内注射凝血酶栓塞治疗。结果表明,指压法组50例患者中41例通过持续手指压迫治疗有效的消除血管杂音和动脉瘤搏动,6例出现迷走神经反射,4例因不耐受再次压迫改用彩色多普勒引导下凝血酶注射法治愈,5例股动脉压迫治疗无效后改用凝血酶注射法治疗。凝血酶注射组28例首选超声引导下瘤腔内注射凝血酶栓塞治疗的患者全部治愈,其中25例一次性栓塞成功,2例经2次栓塞成功。1例出现血管迷走性晕厥,12例患者注射凝血酶后有体温轻度升高,自行好转。无动脉栓塞及静脉血栓形成、无凝血酶过敏表现、感染、出血等并发症。作者结论:与指压法比较,超声引导下瘤腔内注射凝血酶的治疗方法有效性显著提高而不耐受性显著降低,是一种简便、安全有效的方法。该研究所用凝血酶浓度为100U/ml,剂量为200~800U左右。凝血酶栓塞法的总有效率及一次成功率均明显高于指压法,而复发率明显低于指压法,有5例患者先行加压治疗,无效后改为超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗,亦均一次性成功。凝血酶注射的最佳剂量目前尚无统一标准,多为300~1000U,一般不超过2000U。有文献报道所用凝血酶溶液的浓度为100~1000U/ml[11]

目前,对该方法治疗假性动脉瘤的确切适应证,推注速度尚未统一规范,其并发症主要为动脉腔内急性血栓形成[12-13]、静脉血栓和药物过敏[14]。王宁夫等[15]报告有1例病人出现血管迷走性晕厥。推断原因可能与瘤腔内未进行局部麻醉,凝血酶推注速度过快造成微量凝血酶反流刺激血管壁有关。凝血酶栓塞组术后有不同程度发热,指压组改用凝血酶的患者中1例出现严重的急性过敏反应,发热考虑与血块吸收热有关,未进行特殊治疗,体温自行消退。关于如何减少并发症,童国新等[16]的体会是:①术前观察穿刺局部有无感染,若存在感染,可待感染控制后进行,同时严格无菌操作,防止感染;②瘤体内充分局部麻醉,可减少凝血酶对血管壁的刺激;③超声穿刺针准确定位,并在超声观察下在瘤腔中部缓慢注射凝血酶,血栓充满四分之三瘤体时即可停止注射,注射凝血酶后的血栓形成为连锁反应,无需等血栓充满整个瘤体时才停止注射,这可减少瘤腔内注入凝血酶的剂量,这对减少并发症是有一定益处的,注射后超声复查股动静脉血流,见图1、2、3;④在选择进行凝血酶栓塞治疗的假性动脉瘤病人,瘤颈直径不应过粗,否则可能易导致凝血酶反流至股动脉而引起急性动脉血栓形成[17];⑤患者返回病房后注意观察足背动脉及静脉曲张、水肿情况。

总之,超声引导下瘤腔内注射凝血酶法治疗假性动脉瘤可缩短住院时间、减少住院费用,而且简单、安全、成功率高,可作为治疗心脏冠脉介入术后假性动脉瘤的首选方法。

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5.Schaub F, Theiss W, Busch R,et al.Management of 219 consecutive cases of postcatheterization pseudoaneurysm.J Am Coll Cardiol. 1997 ,30(3):670-675.

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10.徐鹏,王宁夫,童国新等。超声引导下凝血酶栓塞法治疗股动脉假性动脉瘤的疗效分析。中国介入心脏病学杂志,2009/17/4。

11.Ferguson JD, Whatling PJ, Martin V, et al. Ultrasound guided percutaneous thrombin injection of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms after coronary angiography and intervention.Heart. 2001,85(4):E5.

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14.Krueger K, Zaehringer M, Strohe D, et al.Postcatheterization pseudoaneurysm: results of US- guided percutaneous thrombin injection in 240 patients. Radiology, 2005, 236(3): 1104-1110.

15王宁夫,徐鹏,叶显华等。床边局部指压法治疗冠心病介入治疗术后股动脉假性动脉瘤疗效分析。浙江医学,2009/31/10。

16. 童国新,王宁夫,叶显华等.凝血酶栓塞治疗心脏冠脉介入术后股动脉假性动脉瘤.心脑血管病防治,2008,8(6),372-374.

17.Ohlow MA, Secknus MA, von Korn H, et al. Percutaneous thrombin injection for treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms: a case for caution. Angiology. 2008,59(3):372-375.

图1:二维及彩色多普勒超声显示股动脉假性动脉瘤

图2:瘤腔内凝血酶注射过程中

图3:假性动脉瘤经凝血酶注射后彩色多普勒超声显示瘤腔内血栓形成,瘤颈、瘤腔闭合


    2011/3/6 16:50:09     访问数:1080
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