孙氏手术——复杂型主动脉夹层手术治疗的新标准


关键词复杂型A型主动脉夹层;孙氏手术 孙立忠

   【摘要目的 恰当的外科处理是A型主动脉夹层取得满意疗效的关键,但对于采取何种手术方式仍需探索。本文通过回顾性分析A型主动脉夹层外科治疗方面的经验,探索孙氏手术作为复杂型A型主动脉夹层手术标准术式的可行性和必要性。方法 2003年1月到2008年9月,手术治疗A型主动脉夹层544例,其中411例接受主动脉弓替换手术(291例行孙氏手术-SUN’S组,120例行传统主动脉弓外科修复手术-CSR组),14例患者接受次全或全主动脉替换手术。结果 SUN’S组早期死亡率3.09%[急性夹层4.73%(7/148)慢性夹层1.40%(2/143)],CSR组早期死亡率5.0% [急性夹层6.06%(4/60),慢性夹层3.70%(2/54)] 。SUN’S组脊髓损伤发生率为2.34%,CSR组为0.83%。二次手术率:急性夹层为2.34%(SUN’S组1例,CSR组4例,P=0.036),慢性夹层为3.05%(SUN’S组4例,CSR组2例,P=0.663)。支架段降主动脉假腔完全血栓化率,急性夹层为94.2%(130/138),慢性夹层为92.0%(126/137)。结论 孙氏手术治疗复杂型A型主动脉夹层,手术早期死亡率低、并发症少、术后假腔闭合率高、再次手术率低、中期效果好,可以作为复杂型A型主动脉夹层手术的标准术式,值得推广应用。长期效果需要进行进一步随访研究。

复杂型A型主动脉夹层自然预后极差,外科手术是治疗此类疾病的唯一途径,但手术方式多种多样(1-8)。对于采取哪一种手术方式,国内外尚无统一标准术式。

本研究进行回顾性分析和评价治疗效果。

资料与方法

1.1 病例资料 2003年1月至2008年9月阜外心血管病医院544例A型主动脉夹层患者接受外科手术治疗。以发病2周为界限定义急性夹层和慢性夹层。满足下列条件的A型主动脉夹层患者定义为复杂型,行孙氏手术:①原发破口位于主动脉弓部或降主动脉;②合并主动脉弓部动脉瘤或降主动脉近端动脉瘤(瘤体直径≥40mm);③夹层累及头臂血管、形成动脉瘤或阻塞;④马凡综合征患者。本组共计291例,其中急性夹层148例,慢性夹层143例。对于破口位于升主动脉以及不具备以上特征的229例A型主动脉夹层患者,行半弓替换110例(急性夹层65例,慢性夹层45例),升主动脉替换119例(急性夹层60例,慢性夹层59例)。合并近端巨大降主动脉动脉瘤、通过正中开胸、游离降主动脉近端同期行全弓替换加近端降主动脉替换2例。I期次全或全主动脉替换术14例。8例单纯行全弓替换术,其中2例慢性夹层患者真腔细小无法置入支架人工血管,6例患者夹层局限于主动脉弓部。为了说明应用孙氏手术的治疗效果,我们把接受半弓或全弓替换(传统外科手术修复 conventional surgical repair,CSR)的患者作为对照组。合并疾病及术前并发症见表1。

   孙氏手术组103例患者原发主动脉内膜破口位于升主动脉;51例位于主动脉弓部;68例位于降主动脉近端;41例患者多破口;13例患者未找到破口;15例患者有心脏血管外科既往手术史。术后随访常规行CT检查,评估残余假腔闭合情况。

1.2 手术方法:手术采用正中开胸及体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)和选择性脑灌注(selective cerebral perfusion,SCP)下进行。右腋动脉插管建立体外循环和进行选择性脑灌注。体外循环为单泵双管,分别插右腋动脉及四分支人工血管灌注分支进行顺行灌注。降温过程中行主动脉根部手术。鼻咽温降至18~22℃时停循环,阻断头臂动脉,右腋动脉顺行选择性脑灌注进行脑保护。

行半弓替换术的患者保留大部分主动脉弓,人工血管主干修剪成斜面与主动脉弓吻合。吻合完成后阻断人工血管主干,恢复正常体外循环。

在我们以往发表的文献中已对孙氏手术的操作方法进行了详细的描述。简而言之,孙氏手术使用支架型人工血管(CRONUS上海微创有限责任公司)和四分支人工血管作为移植材料。距左锁骨下动脉根部0.5-1.0cm横断左锁骨下动脉,缝闭锁骨下动脉残端。于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间横断主动脉弓,将支架人工血管插入降主动脉真腔,与降主动脉近端一起与四分支人工血管主干紧密缝合。吻合完成后通过人工血管分支插管进行下半身血液灌注。

孙氏手术头臂动脉的吻合顺序不断改进。早期吻合顺序为左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉及主动脉近端。随后改为左颈总动脉、无名动脉、左锁骨下动脉及主动脉近端,这样可以减少选择性脑灌注的时间。最后,吻合顺序改进为左颈总动脉、主动脉近端、无名动脉及左锁骨下动脉,这样可以减少心脏阻断时间进而缩短体外循环时间;因为左颈总动脉吻合完成后,就可以逐渐恢复体外循环流量停止选择性脑灌注并开始复温。

2  统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析。连续变量采用t检验。分类变量采用x2检验或费希尔精确检验。

3  结果

传统外科修复手术(CSR组)与SUN’S相比,急性主动脉夹层患者术后更易出现心包填塞,差异有统计学意义(8:3,P<0.01,见表1)。其它术前危险因素两组间无明显差别。CSR组43例患者夹层局限于主动脉弓部,其中急性夹层18例(18/66,27.3%)、慢性夹层25例(25/54,46.3%)。两组间同期手术方式没有显著性差异(见表-2)。慢性夹层患者CSR组的体外循环时间和阻断时间明显短于SUN’S组,而急性夹层患者两组间术中数据无显著性差异(见表-2)。

4  并发症及死亡率

4.1 外科结果:尽管SUN’S组患者病变明显复杂,手术手术难度明显增加,但术后结果两组间无显著性差异(见表-3)。急性夹层患者术后早期死亡率SUN’S组和CSR组分别为4.2%(7/148)和6.1%(4/66),而慢性夹层患者术后早期死亡率两组间相似。这一结果说明孙氏手术与传统外科手术相比,解决了更疑难的问题而不增加手术风险。术前肠系膜动脉缺血、急性肾功能衰竭和脑梗塞是导致术后死亡的关键因素。

4.2 影像学结果:SUN’S组275例患者术后行CT检查发现支架段降主动脉假腔完全血栓化率急性夹层为94.2%(130/138)、慢性夹层为92.0%(126/137),血栓延伸到膈肌上水平分别为75.2%(103/138)和68.6%(94/137),膈肌水平分别为66.4%(91/138)和56.2%(77/137),膈肌下水平分别为31.9%(44/138)和24.1%(33/137),腹腔干水平分别为16.7%(23/138)和8.03%(11/137)。SUN’S组术后胸腹主动脉的转归见表-4。术后动脉夹层转归包括假腔内血栓形成及重吸收、真腔扩大、动脉直径回缩直至动脉壁恢复正常结构(图-1)。5例马凡氏综合征夹层患者发现支架远端破入假腔,急性夹层为4例,慢性为1例。这些是术后早期的随访结果。

5  随访

SUN’S组与CSR组夹层患者生存率见图2和图3。两组对急性夹层患者的随访时间显著不同(42:49,P<0.01),慢性夹层患者无显著差别。CSR组假腔完全血栓化率明显低于SUN’S组,急性夹层为14.5%对94.2%,慢性夹层为10.3%对92.0%(见表-5)。急性夹层患者术后二次手术率(如胸腹主动脉替换)SUN’S组与CSR组间存在显著性差异(1:4,P=0.036<0.05),慢性夹层患者两组间无显著性差异。CSR组2例患者接受胸主动脉手术,SUN<SPAN style="FONT-FAMILY: 宋体; mso-hansi-font-family: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-size: 10.5pt; mso-ascii-font-family: 'Times New Ro, man'


    2011/3/4 9:31:07     访问数:2980
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2011/6/7 21:46:10
王明建:不知道老师邮箱多少?可否告诉学生以方便联系。我的邮箱:docterwmj@163.com<BR>o&#114;
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