髂静脉腔内超声(IVUS)揭示下肢静脉功能不全形成的新机制

关键词:慢性静脉功能不全 静脉瓣反流 髂静脉腔内超声 张强
   一直以来,静脉瓣返流被认为是慢性静脉功能不全(CVI
)的主要病理机制。对于静脉瓣返流的诊断和治疗已经成为解决CVI症状的焦点。当然在一部分病人中,临床医生们也意识到静脉阻塞本身也可以导致CVI的症状,如深静脉血栓后遗症、髂静脉压迫症(Cockett syndrome或May-Thurner syndrome)等。静脉的解剖外转流手术(Palma手术)曾经是治疗上述阻塞性疾病的传统方法。随着血管内超声(IVUS)技术的应用,目前发现髂静脉的形态上存在阻塞的情况在CVI病人中很常见,并且可以和瓣膜返流情况并存。

最初的时候,IVUS的髂静脉病变发现的意义还不清楚。是否需要同时治疗阻塞和瓣膜返流还不是很明确。

经皮植入静脉支架的技术问世,使得纠正髂静脉阻塞的问题变得相对简单。最初的髂静脉支架是用于治疗不伴有返流的髂静脉阻塞病人,如血栓后遗症或髂静脉压迫综合症,因其良好的畅通率和安全性而替代了大部分的Palma手术。后来,这项技术拓展用于同时伴有股静脉瓣膜返流的髂静脉阻塞病人,结果同样地有效。在静脉支架解除髂静脉阻塞病变后,一般还施行了瓣膜修复手术以期达到比单纯瓣膜修复更好的手术效果。然而,令人吃惊的是,静脉支架手术后,大多数病人的症状就有效地得到缓解。即便没有采取后续的瓣膜修复手术,病人的症状也得到很好的缓解。

在1997-2008年期间,美国的Raju等一共施行了1640例髂静脉支架手术的病例,剔除了其中1112例因为没有返流病例,或者并存瓣膜返流而做了修复手术的病例,发现单纯采用髂静脉支架介入手段治疗下肢静脉阻塞和瓣膜返流并存的病人,可以达到同样的临床效果。IVUS作为重要的髂静脉病变常规诊断手段得到应用。

在我国,上海东方医院血管外科首次采用腔内血管超声(IVUS)检查髂静脉,利用软件计算面积的方法,准确地计算出髂静脉的狭窄程度和范围。发现IVUS对于髂静脉腔内病变的发现、腔外的压迫和血管壁的厚度测量上都比传统的静脉造影更有优势。

髂静脉阻塞病变的治疗步骤并不复杂,选择临床4级以上的CVI病人,先用IVUS来诊断狭窄的部位和程度,如果存在髂静脉阻塞50%以上,就在球囊扩张后植入静脉支架(Wallstent)。术后临床随访时间是6周,3个月,9个月。

结果显示:超过80%的病人溃疡在术后随访期间未复发,病人的生活质量明显改善。提示髂静脉支架可以治疗阻塞和瓣膜返流并存的CVI症状。而髂静脉支架植入的手术风险很小,而且长期畅通率高。结果同样说明,单纯的支架植入本身就足够控制病人的症状。虽然只是针对阻塞的环节,但是可以缓解阻塞和瓣膜返流并存的临床症状。

在IVUS应用于髂静脉之前,髂静脉阻塞性病变很容易被忽略。普遍使用的体外超声检查,只可以显示腹股沟韧带以下的股腘静脉通畅和返流情况。因此,为了了解髂静脉情况,临床上常常采用静脉造影、CT静脉显像、磁共振等做进一步检查。常规的下肢顺行静脉造影对髂静脉显示不良。有时候采用经股静脉穿刺做髂静脉造影,但是往往结果还是很仓促含糊。除非有明显的阻塞结构存在,否则大多数造影报告结果都是笼统的“髂静脉通畅”。 磁共振和CT的分辨率也不足以了解所有髂静脉病变。目前看来,最清晰的检查手段就是血管腔内超声。IVUS对髂静脉病变有很高的敏感性,统计报道大概在90%以上。因此,即便静脉造影显示正常,如果CVI症状严重的话,也有必要采用IVUS来证实。

有关IVUS的研究表明,在血栓后遗症或非血栓性髂静脉病变中普遍存在阻塞的成分。在非血栓性髂静脉病变人中中,阻塞的部位并不像传统上认为的仅发生在右髂动脉跨压左髂静脉的位置,而是还常见于腹壁下动脉跨越部位和腹股沟韧带后方。对于血栓后遗症,髂静脉阻塞时重要的病理机制,而股静脉阻塞大部分可以耐受,因为有大量侧枝循环的因素。而非血栓性髂静脉病变的病人,由于阻塞是部分狭窄,往往缺乏大量的侧枝静脉。

由于IVUS可以清晰显示过去检查手段容易遗漏的髂静脉阻塞病变。而介入支架手术解除髂静脉阻塞可以有效缓解CVI症状。因此,我们有必要对CVI的病理机制,除了瓣膜返流以外,更重要的是对髂静脉阻塞因素进行深入的研究。


    2011/3/3 10:24:20     访问数:869
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