冠状动脉介入治疗并发症-冠脉穿孔的处理及对策

作者:侯玉清[1] 
单位:南方医科大学南方医院[1]

冠脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中少见而严重的并发症,其发生与介入技术密切相关,总的发生率在0.1%~3.0%。冠脉穿孔近年来有逐渐增高的趋势,主要与患者年龄更大、病变更复杂、去斑块技术的应用、支架后扩张、使用亲水涂层和更硬的导丝以及强有力的抗凝和抗血小板治疗有关。

1 分型

Ellis分型反应穿孔的严重程度,有效判断预后并指导处理。具体分型:Ⅰ型:造影剂在管腔外形成小溃疡,但没有造影剂外渗;Ⅱ型:造影剂渗入到心肌或心包,但没有造影剂喷射状外渗;Ⅲ型:造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外渗;Ⅳ型:造影剂渗入心腔或冠状静脉窦。

2 后果

冠脉穿孔引起死亡、急性心梗、心包填塞、动静脉瘘和动脉瘤形成,死亡率达10%。Ⅰ型穿孔一般不产生严重并发症,Ⅱ型及时处理也很少发生严重后果,Ⅲ型和Ⅳ型危及生命。Ⅲ型穿孔造影剂快速外渗、散开,如炊烟一样。患者出现心脏压塞,胸闷气短,面色苍白,冷汗,心率增快,持续低血压,可导致患者死亡,部分演变成心肌梗死。Ⅳ型穿孔表现为造影剂渗入心腔或冠状静脉窦,发生率较低,可演变成冠状动脉瘘,一般不造成严重后果。

处理对策

包括鱼精蛋白中和肝素、球囊封堵、置入带膜支架、血管栓塞、心包穿刺引流和急诊外科修补加CABG术。Ⅰ型穿孔不需特殊处理;Ⅱ型穿孔一般需给予鱼精蛋白(1mg:100u肝素)中和,如仍有外渗应进行球囊封堵;Ⅲ型穿孔,鱼精蛋白中和、球囊封堵同时进行,一旦发现心包填塞,立即心包穿刺引流,无效时置入带膜支架。如因获取带膜支架延迟或置入困难,应果断行外科治疗,同时快速输入晶体和胶体液。如患者心包出血凶猛,在等待血液制品时可回收引流血液经鞘管回输,对于危重的患者应及时行IABP治疗。

球囊封堵最为便利、有效,封堵时将球囊放置于穿孔近端,球囊/血管比0.8~1.0,2~6个大气压,扩张时间>10min。若初次扩张封堵仍不完全,应继续低压扩张15~45min,尽可能使用灌注球囊保证远端心肌血液灌注。球囊扩张可使60%~70%的患者免于外科手术。穿刺引流非常重要,切忌犹豫不决。X线透视下从剑突下穿刺心包迅速可靠,抽出血液后送入导引钢丝、6F动脉鞘管,沿鞘管送入猪尾导管,以保证引流通畅。留置引流至少24小时,以免迟发性心包填塞的发生。不适合外科修补的患者可考虑线圈栓塞、注射明胶泡沫、自身脂肪组织及无水酒精封堵。

预防

冠脉穿孔来势凶猛,为导管室的“不幸梦魇”。如处理不当,严重危及病人生命,即使亡羊补牢,处理了穿孔并发症,也不及预防穿孔发生重要。实践证明冠状动脉穿孔是可以有效预防的。认真进行术前评估对于减少并发症必不可少。有经验的术者在进行病变评估时,往往习惯多从“坏处”着想,“好的评估源于经验,而经验则源于坏的评估”。只有多想可能出现的坏结果,才能更有效地减少风险。

操作者经验、技术熟练程度非常关键,娴熟高超的技术是避免并发症的基础,操作者对病变准确判断、器械选择等都会影响并发症的发生。在整个介入治疗过程中应始终监视导丝的头端;确保钢丝走行于血管真腔,切忌盲目进行扩张。预扩张时力戒使用尺寸过大球囊扩张血管(球囊/血管>1.2)或半顺应性球囊持续高压扩张。后扩张应确保球囊在支架内,而避免球囊的“肩部”过多地伸于支架外部扩张。忌用过大球囊、高压力反复扩张。在串联连接两个不同尺寸支架时,用大尺寸支架球囊扩张连接部时应特别注意压力不得过高。术者应熟知各种支架的特性,包括开、闭环结构、支架的strut的厚度、支架的“硬度”/径向支撑力

总之,冠状动脉穿孔并发症,不可避免,但可预防。介入医生必须评估高危患者和高危病变的PCI风险,避免介入器械损伤冠状动脉。一旦发生冠脉穿孔,必须做到沉着冷静,正确、迅速、有效处理,确保患者的生命安全,最大限度的保证PCI顺利完成。


    2011/3/2 12:39:13     访问数:1163
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2013/11/7 20:24:14
樊济海:挺好,收益了
2011/3/2 18:24:35
梁治中:very good
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