不同原因右胸导联T波倒置的比较

关键词 心电描记术 心血管病学T波倒置 电张调整性T波 急性肺梗塞 Brugada综合征 Brugada心电图征 妊娠晚期

摘要 探讨不同原因右胸导联T波倒置的心电学特征,以利于对不同特征右胸导联T波倒置的原因识别。对74例由不同原因所致右胸导联T波倒置患者常规12导联心电图T波倒置的分布规律、倒置的深度以及是否同时伴有ST段改变、其它导联的T波倒置及其演变过程进行分析。结果: ①右室起搏后电张调整性T波呈V1 ~V2 3~V4 >V5 ~V6 ,并伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,不伴ST段改变。②急性肺栓塞后TV1~V3倒置往往在发病1~2 h后按一定的顺序相继出现,依次为TV1 →TV2 →TV3 →TV4 ;倒置深度V1 >V2 >V3 >V4 ,随病情好转,其T波恢复的顺序则相反。③Brugada综合征或Brugada心电图征呈TV1 > TV2 > TV3伴ST V1 ~V3 下斜型或马鞍型抬高及右束支阻滞或类右束支阻滞, R′>R。④妊娠晚期亦表现为TV1~V3倒置,倒置深度V1 >V2 >V3 ,与急性肺栓塞后的T波改变类似。结论:不同原因右胸导联T波倒置的心电学特征亦异,认识这些特征,有利于对其病因的识别。

心电图右胸导联T波倒置较常见,由多种原因引起。笔者对74例右胸导联T波倒置患者进行分析,旨在探讨不同原因右胸导联T波倒置心电图的异同,并提出鉴别要点。

1 资料与方法

1. 1 研究对象 

2000年1月至2004年12月,本院收治心电图右胸导联T波倒置患者。所有入选者应符合下列入选条件:患者入院时或入院后至少有2次心电图检查示右胸(V1 ~V3 )导联中至少有1个导联的T波倒置,同时伴或不伴有左胸(V4 ~V6 )导联及/或肢体导联T波倒置。符合上述条件者共74例,男48例、女26例,年龄49. 2 ±19. 9 (13~83)岁。根据引起右胸导联T波倒置原因的不同将患者分为以下几组: ①右室起搏组:右室心尖部临时或永久起搏器置入术后的心脏电张调整性T波改变30 例,男17例、女13例,年龄52. 3 ±22. 4 (13~83)岁;其中永久性起搏器置入术后13例,临时起搏器置入术17例。②肺动脉栓塞组:肺动脉栓塞所致的T波改变16例,男7例、女9例,年龄62. 7 ±12. 6 (32~78 )岁。③Brugada综合征组: Brugada综合征或Brugada心电图征所致的T波改变22例,均为男性,年龄39.6 ±13. 7 (24~69)岁。④妊娠组:妊娠晚期所致的T波改变6例,均为女性,年龄27. 6 ±1. 5 (25~28)岁。

1. 2 方法 

记录仪器为日本光电Cardiofax三导联同步心电描记仪,纸速25 mm / s,首次常规12导联心电图描记发现右胸导联T波倒置后, 24~48 h内至少复查常规12导联心电图1次,此后每3~7天复查心电图1次,直至T波恢复正常或遗留T波倒置( T波倒置持续≥3个月且无变化) 。分析所有患者T波倒置分布规律、倒置深度以及是否同时伴有ST段改变、其他导联的T波倒置及其演变过程,提出不同原因右胸导联T波倒置的心电图特征及其鉴别要点。

1. 3 统计学处理 

计数资料用例数和百分率(% )表示,以P < 0. 05为差异有显著性。

2 结果

2. 1 各组右胸导联T波倒置的导联分布情况 见

表1。

2. 2 各组右胸导联T波倒置深度分布规律的比较

①右室起搏组右胸导联T波倒置深度呈TV1~V2 V3~V4 > TV5~V6的分布规律; ②肺动脉栓塞组右胸导联T波倒置深度呈TV1 > TV2 > TV3的分布特征( 14 /16, 87. 5% ) ; ③B rugada综合征组右胸导联T波倒置深度呈TV1 > TV2 > TV3 (54. 5% )或TV2 > TV1 > TV3(45. 5% ) ; ④妊娠组右胸导联T波倒置深度呈TV1> TV2 > TV3 (6 /6, 100% ) ,与肺动脉栓塞组类似。

2. 3 各组右胸导联T波倒置患者伴随的其他心电图变化 ①右室起搏组: 30例右室心尖部起搏患者恢复窦性心律时QRS波群呈室上性, ST段无明显的抬高或压低。②肺动脉栓塞组: 16例中伴窦性心动过速9 例, 伴单纯T 倒置14 例(其中2 例TⅡ、Ⅲ、aVF均倒置) , S > 0. 1 mV 伴T倒置9 例, sq 6例,V1 (V2 ) r / s > 1者3例,逆钟向转位4例,典型s q T仅5例(其中2例伴右束支阻滞) , V1 ~V4 导联ST段呈马鞍、上斜或弓背向上型抬高0. 2~0. 4 mV (2. 5 h内恢复正常) 1例,V1 ~V4 导联ST段呈穹窿样抬高0. 05~0. 2 mV 3例。③Brugada综合征组: 22例中V1 导联均呈RSR′型, R′>R 21例,最大R′发生在V2 导联20例,V1 导联2例; ST段呈下斜或马鞍型抬高在V1、V2 导联各22及21例,V3 导联9例;伴V5 导联S波增宽1例, Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 ~V6 导联同时有J波1例, TV4~V6倒置1例、高尖3例。④妊娠组:伴T倒置4例, TaVF倒置1例, S > 0. 2mV 1例, ST段无明显改变。

2. 4 各组右胸导联T波倒置的演变规律 ①右室起搏组: 30例中有17例为临时起搏器置入患者,经5. 6 ±2. 6 (2~10)天临时起搏后,关闭临时起搏器或拔出临时起搏导管,电张调整性T波逐渐减轻,持续9. 3 ±4. 6 (6~14)天后恢复正常。②肺动脉栓塞组:患者经抗凝、抗血小板集聚等治疗后,倒置的T波于1 ~2 周后逐渐减轻,其中4 例给予尿激酶100~150万U溶栓治疗(其中1例进行2次溶栓) ,当肺栓塞后早期(发病后数小时~5天内)即溶栓者溶栓后V1 ~V3 (V4 ) 、Ⅲ导联T波倒置加深, 1周后T波倒置逐渐减轻;反之,肺栓塞发病7天以后进行溶栓者溶栓后V1 ~V3 (V4 ) 、Ⅲ导联T波倒置逐渐减轻。此类患者倒置T波维持3周~3个月,平均33 ±16天后恢复正常。③B rugada综合征组: V1 ~V3 导联ST段抬高及T波倒置可呈间歇性,其程度与基础心率的快慢相关,当心率减慢时ST段抬高及T波倒置更明显,反之则减轻。④妊娠组:其T波倒置持续存在,直至分娩后1 周左右逐渐减轻<, SPAN lang=FR>, 3 ~4周后恢复正常。

3 讨论

右胸导联T波倒置常见,常由多种原因引起。笔者对几种常见原因所致右胸导联T波倒置的分析显示,各种原因所致T波倒置的分布特征、演变规律及其伴随的其他心电图变化亦异,了解这些特征有利于识别其病因: ①右室心尖部起搏后电张调整性T波的特征: T波倒置深度的分布规律呈V1 ~V2 3 ~V4 >V5 ~V6 ,即“中间深两头浅”的特殊分布特征,并伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,一般不伴ST段改变;此类患者T波改变继发于心室异常除极后,其极性与心脏激动顺序改变时的QRS波群主波方向一致, T波改变未经任何处理可自行恢复[ 1, 2 ] 。这种深倒的T波有别于急性肺梗塞时的T波倒置(V1 >V2 >V3 >V4 )及冠心病心肌缺血时[表现为左

胸(V4 ~V6 )导联]的T波倒置及ST段改变,亦不同于心尖肥厚型心肌病的T波倒置(V4 >V5 >V3 或V6 ,同时伴有ST段明显压低) 。②急性肺栓塞后的T波倒置:其发病后T波倒置出现的顺序、倒置深度的分布规律、溶栓后的演变规律、溶栓后肺动脉开通的心电图征象笔者已作过详细叙述[ 3 ] ,在此不再敖述。③Brugada综合征或Brugada心电图征的T波倒置:其倒置深度的分布规律与急性肺梗塞类似,呈TV1 > TV2 > TV3 或TV2 > TV1 > TV3 , 但同时伴STV1~V3下斜(T波倒置的导联)或马鞍型( T波直立的导联)抬高及RBBB或类RBBB, R′>R,与急性肺栓塞明显不同;此类患者常为“正常”年青人,典型的临床征象是患者突发晕厥、室性心动过速、心室颤动或猝死,发作常在深夜熟睡时或起床前(无明显诱因) ;经各种检查如超声心动图、心导管、生化检查、心内膜心肌活检未发现器质性心脏病,尸体解剖常无异常发现;家族中可有晕厥、室性心动过速、心室颤动或猝死发作的患者[ 4, 5 ] 。其右胸导联ST2T改变可呈间隙性。目前认为B rugada综合征是一种不完全外显的常染色体显性遗传的原发性心电紊乱病症,系常染色体上的SCN5A基因错义或移码突变所致[ 6 ] 。④妊娠晚期的T波倒置:其T波倒置深度的分布特征与急性肺梗塞时的T波倒置相似,呈V1>V2 >V3 >V4 ,可伴有s T ,与急性肺梗塞难于鉴别。此类患者需结合临床表现(无胸闷、气促、胸痛、紫绀、下肢肿胀、疼痛等症状,体检无肺动脉瓣区第二音亢进、分裂、剑突下搏动、颈静脉怒张等) ,并经进一步检查血清D - 二集体、动脉血气分析、超声心动图、下肢深静脉彩超、胸部螺旋CT,必要时行肺通气2灌注扫描或肺动脉造影以排除肺栓塞。其右胸导联T波倒置的机制可能与妊娠晚期循环血容量明显增加,右室容量负荷明显增加有关。

参考文献

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2 Rosenbaum MB,Blanco HH, ElizariMV, et al. Electronic modulation of the T wave and cardiac memory[ J ]. Am J Cardiol, 1982, 50 ( 2) :213

3 林加锋,陈晓曙,王毅,等. 肺栓塞的心电图演变[ J ]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2004, 18 (5) : 358

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5 Wilde AAM, Antzelevitch C, Borggrefe M, et al. Proposed diagnosis criteria for the Brugada syndrome: Consensus report [ J ]. Circulation,2002, 106: 2 514

6 Gerald V, NaccarelliMD, Antzelevith C . The Brugada syndrome:clinical, genetic, cellular, and molecular abnormalities [ J ]. Am J Med, 2001, 110: 573


    2011/2/26 17:36:19     访问数:2683
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2011/10/14 18:00:14
张永华:学习了
2011/3/31 20:19:33
冯保华:很好!
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