单鞘管法射频消融治疗阵发性房颤的初步体验

【关键词】 心房颤动,肺静脉,导管消融术

【摘要】目的:探讨使用单鞘管方法对阵发房颤患者行导管射频消融术的可行性。方法:2009年10月-2010年9月,我科住院行射频消融治疗的阵发房颤患者28人,随机分为双鞘管法10人(A组),单鞘管法18人(B组)。A组进行二次穿刺房间隔置入长鞘,B组仅进行单次穿刺置鞘。两组均在CARTO XP三维标测系统指导下行环肺静脉线性电隔离术。逐点消融形成完整消融环后,A组通过预置的Lasso电极即刻验证电隔离效果,并进行补点消融。B组完成环状消融后,消融导管沿消融线移动一圈,如发现仍有残留电位,则再次消融至双电位或电位<0.05mv,撤出消融导管后经单鞘送入Lasso电极验证电隔离效果。统计两组在手术总时间、X线曝光时间、肺静脉隔离率、围术期并发症发生率等方面的差异。结果:A组总手术时间168±34(135-240)min,B组总时间为181±46(115-270)min,二者之间无统计学差异(P>0.05)。X线透视时间,A组为22±6(19-38)min,B组为29±11(21-42)min,无统计学差异(P>0.05)。A、B两组各有1例患者没有最终完成肺静脉隔离,不具有统计学差异(P>0.05)。A、B两组围术期均未出现并发症。结论:相比常规双鞘管方法,单鞘管法导管消融同样安全、有效,使用该方法可能进一步减轻患者经济负担。

The Application of Single Sheath for Catheter Ablation in Patients with Atrial Fibrillation

ZHAO Peng, JIANG Tiemin, CHEN Shaobo, ZHU Yong, LIANG Guoqin

Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Medical College of Chinese People’s Armed Police, Tianjin, 300162, China

[Abstract] Objective: To investigate the method of using a single sheath for radiofrequency catheter ablation in patients with atrial fibrillation. Methods: From October 2009 to 2010 September, 28 cases of paroxysmal atrial fibrillation who underwent radiofrequency ablation were randomly divided into two groups, 10 for double sheath (A group) and 18 for single sheath (B group). The cases of A group were punctured the atrial septal twice and put two sheathes into left atrium, B group, only single puncture and single sheath in left atrium. All cases applied circular pulmonary vein isolation guided by CARTO XP system. After finished the ring of ablation, The electrical isolation were checked by Lasso catheter immediately in cases of A group and the gap points were ablated next. However, in the cases of group B, the ThermoCool ablation catheter moved around the ring after the completion of ablation, if residual potential was found, ablated again to double-potential or potential  <0.05mv. After those steps, the ThermoCool catheter was withdraw and a Lasso catheter was put to pulmonary vein from the same sheath to check electrical isolation. The total procedure time, X-ray exposure time, pulmonary vein isolation rate and the complication rate of two groups were compared. Results: The total operation time was 168 ± 34 (135-240)min in A group and 181 ± 46 (115-270) min in B roup, the X-ray time was 22 ± 6 (19-38) min in A group and 29 ± 11 (21-42) min in B group. Only 1 case in each group did not complete pulmonary vein isolation. All of those dates did not have a statistically significant difference (P> 0.05). No complication happened in any group. Conclusion: Compared to conventional double sheath, the application of single sheath for radiofrequency catheter ablation in patients with atrial fibrillation is same safe and effective, the new method may further reduce the financial burden on patients.


[Key words]  Atrial fibrillation,  pulmonary vein,  catheter ablation

心房颤动是临床上最常见的成人心律失常。房颤使脑卒中的风险增加2-7倍,除外伴随的器质性心脏病,房颤患者死亡率仍是窦性心律患者的2倍。根治房颤、维持窦性心律、降低死亡率是房颤治疗的终点目标。对于反复发作而药物治疗不佳的阵发性房颤,导管消融治疗可以作为首选的治疗方案。尽管目前房颤导管消融的方法各异,但环肺静脉前庭电隔离术(Circular pulmonary vein isolation,CPVI)是治疗阵发性房颤的基石和主要术式。早期使用双Lasso电极导管判断电隔离效果,增加了患者的经济负担。目前多采用双鞘管二次穿刺房间隔,在单Lasso电极同步验证的条件下行CPVI术。为了进一步减轻患者经济负担,笔者尝试一次穿刺房间隔使用单鞘管的方法行CPVI术,并与双鞘管的方法进行比较,现将初步体验报告如下。

1 资料与方法

1.1  病例选择 

2009年10月至2010年9月,在我科住院行射频消融治疗的阵发房颤患者28人,随机分为双鞘管法10人(A组),单鞘管法18人(B组)。两组临床基本情况见表一。

表1,两组患者临床基本情况

组别

性别比

男/女

年龄

(岁)

高血压

(例)

糖尿病(例)

冠心病(例)

房颤病程(年)

左房直径

(mm)

A组(n=10)

4 / 6

60.5±12.6

4

2

4

3.3±2.1

38.9±12.7

B组(n=18)

9 / 9

65.4±8.9

12

3

10

3.1±3.0

36.5±11.4

P

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

>0.05

1.2  方法 

所有患者入院后常规予低分子肝素皮下注射至术前12小时;术前24小时内行食道内超声检查,排除心房血栓;术前均行64排CT扫描构建左房影像,窦性心律者同时检查冠状动脉情况;穿刺左锁骨下静脉置入十极冠状窦电极;术中均按照100u/Kg体重给予首剂普通肝素抗凝,根据监测所得ACT数值调整肝素用量,ACT监测目标值为300±50秒;术中给予芬太尼镇痛。采用CARTO XP系统(强生公司,美国)作为三维标测指导,使用8.5F SL1或8F Proface鞘管。A组首次穿刺后,将长鞘置于左上肺静脉,15cm Lasso十极环状电极导管送入左上肺静脉以固定鞘管,二次穿刺进鞘后给予肝素,并在左前斜45°和右前斜30°下行左右肺静脉造影。B组仅进行一次房间隔穿刺进鞘后,其余操作同A组。两组均根据左房直径选择7.5F蓝把或橘把四极冷盐水灌注消融导管(ThermoCool Navi-Star,Biosense-Webster),在CARTO XP系统指引下构建左房模型。首先构建二尖瓣口,后依次在左房顶-后壁-右房顶-前壁-左心耳取点建模,建模后与左房CT影像对比(图1),必要时通过Cartomerge功能进行影像融合。结合X线影像、CARTO三维影像、特征性前庭电位(图2)等确定肺静脉前庭位置并描计预消融线,设定温度43℃,盐水流速17-20ml/min,以30-35W功率沿肺静脉前庭逐点消融。移动消融导管至下一点前,需满足下列任一指标:出现双电位;双极电位<0.1mv;连续消融时间30秒;阻抗升高>15Ω或阻抗值<90Ω。逐点消融形成完整消融环后,A组通过预先置于目标肺静脉口部的Lasso十极环状标测电极即刻验证电隔离效果,如仍存在未隔离点,移动消融导管在肺静脉电位最早出现的区域进一步消融,确保完全电学隔离。B组完成环状消融后,消融大头沿消融线移动一圈,如发现仍有残留电位,则再次消融至双电位或电位<0.05mv,此后撤出消融导管,经单鞘送入Lasso电极验证电隔离效果。如仍存在肺静脉-心房电传导者,撤出Lasso电极,送入消融大头在相应区域寻找漏点补充消融。两组患者经Lasso电极确认电学隔离后,均前送消融导管至肺静脉内起搏,确认是否存在肺静脉-心房电传导。双侧肺静脉隔离后,所有患者在静点异丙肾上腺素提高心率30%后,经冠状窦电极多次行Brust刺激,频率220-330次/min,未诱发房颤或虽诱发房颤但持续时间小于1分钟者为手术终点。统计两组在手术总时间、X线曝光时间、肺静脉隔离率、围术期并发症发生率等方面的差异。其中,手术总时间计时自静脉穿刺开始至手术结束。

1.3  数据处理 

使用SPSS12.0软件进行统计学处理,资料以均数±标准差表示。计量资料采用t检验,计数资料使用Fisher确切概率法检验,以P<0.05为具有统计学差异。

2  结果

A组总手术时间168±34(135-240)min,B组总时间为181±46(115-270)min,二者之间无统计学差异(t=0.7804,P>0.05)。X线透视时间,A组为22±6(19-38)min,B组为29±11(21-42)min,同样没有统计学差异(t=1.8547,P>0.05)。A、B两组各有1例患者没有最终完成肺静脉隔离,不具有统计学差异(P>0.05)。A、B两组围术期均未出现并发症。

讨论

房颤的发生和维持机制是近年来心血管领域研究的重点。肺静脉与左心房之间电活动的互动性,是引起阵发房颤的重要机制[1]。近年来,“肺静脉波”理论[2]得到多数学者认可。该理论认为,肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位,既有来自肺静脉的局灶性快速电冲动在此处触发颤动样传导,同时电传导在此处又容易形成折返激动,使房颤自身维持。基于此理论,Ouyang等[3]报道了三维标测系统指导下环状线性消融电隔离术(CPVI),该术式联合了左房基质改良和肺静脉电学隔离,具有较高的治愈率和可重复性,因此被越来越多的学者认同,并广泛用于临床实践。早期CPVI术中使用双Lasso电极验证肺静脉隔离,但该方法使用耗材较多,患者经济负担重,不利于导管消融术的推广。国内更多的中心使用单Lasso电极指导消融。在经验丰富的中心,仅使用单导管消融及确定漏点位置[4],可进一步降低房颤消融的费用。但对于普通术者,单导管消融方法学习曲线较长,多数情况下仍需要通过Lasso电极确认电隔离效果。

笔者在CPVI术中发现,使用双鞘管条件下,通常在Lasso电极指示的肺静脉电位提前区域,使用消融导管均可找到残留电位,通过对残留电位的再次消融可以有效达到电隔离。因此,笔者采取单鞘管方法进行CPVI术,与常规双鞘管方法不同的是在环状消融后,用消融导管沿消融线走行,发现残留电位即行补充消融,最后再通过同一鞘管用Lasso电极验证电隔离效果。本研究发现,采用单鞘管法并没有增加手术时间和X线透视时间,肺静脉隔离成功率也无差异,两组围术期并发症均为零。通过本研究可见,相比常规双鞘管法,单鞘管法导管消融同样安全、有效,使用该方法可能进一步减轻患者经济负担,使更多的患者能够接受导管消融治疗。随着心房标测工具和导管消融方法的进步,临床经验的积累,房颤导管消融的成功率可望更高;通过方法学的不断改进,有望使房颤导管消融的经济门槛逐渐降低,使更多的房颤患者受惠于消融治疗。本研究样本量有限,仍需进行深入的大样本量研究。

参考文献:

1.     Verma A, Kilicaslan F, Pisano E, et al. Response of atrial fibrillation to pulmonary vein antrum isolation is directly related toresumption and delay of pulmonary vein conduction[J]. Circulation, 2005; 112:627-635.

2.     Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M, et al. Pulmonary veins in the substrates for atrial fibrillation: The “venous wave” hypothesis[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43: 2290-2292.

3.     Ouyang F, Bansch D, Ernst S, et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins. New insights from the double-lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circulation, 2004, 110:2090-2096.

4.     董建增,马长生,刘兴鹏,等。单导管隔离肺静脉前庭的方法学评价[J]。中国介入心脏病学杂志,2008,16:141-144

附图:

图1,Carto模型与CT左房影像对比

图2, M1-M2通道为特征性前庭电位,此处为理想消融点


    2011/2/25 14:19:40     访问数:1129
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大家都在说       发表留言

2011/3/7 16:34:46
王长凯:单管消融的费用低了。惠民。
2011/2/27 21:00:09
梁治中:very good
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