急性肺栓塞急诊室诊断模式的再思考

     肺栓塞为仅次于恶性肿瘤及心肌梗死的人类第三大死亡原因,在美国每年有50万新发病例,其病死率高达10%。然而急性肺栓塞在急诊室的诊断模式迄今仍是个非常棘手的问题,因其临床表现缺乏特异性,而现有检查手段又存在一定缺陷,其漏诊率及误诊率较高,因而影响其预后。我们复习了近年来有关急性心肌梗死和急性肺栓塞的文献,发现急性肺栓塞的急诊诊断模式应该化繁为简。   目前急性心肌梗死的诊治方法基本按照临床初步评估,心电图、生化检查(如心肌损伤标记物等)进一步确定,冠脉造影确诊后行介入治疗或外科搭桥或药物保守治疗的流程进行。心电图、心肌损伤标记物、冠脉造影是急性心肌梗死三大主要诊断技术,它们极大地提高了急性心肌梗死诊断的准确率,降低了急性心肌梗死患者的死亡率和致残率,极大地改善了病人的预后。作为同样急重的急性肺栓塞应该可以借鉴这一模式,即将其目前相对繁琐的诊断流程加以简化,以利于临床一线的医师便于操作。   与急性心肌梗死的诊断相比,急性肺栓塞在诊断技术的选择上存在一定优势,主要表现在CT血管造影这一技术上。对于急性心肌梗死来说,冠脉CT的使用目前尚存在诸多限制,尚不具备急诊应用的条件。而 CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)现在已基本不存在技术上的限制,其具有快捷,诊断可靠,安全性强及价格优势, 敏感性为90%,特异性为78%~100%,对急症尤有价值。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况等。如果与下肢CT 静脉造影相结合, CTPA诊断肺栓塞的敏感性可提高到90% 。随着CT技术的进步,CTPA技术愈来愈成熟和普及,许多基层医院也能够开展这项业务,因此2008年欧洲心脏病协会肺栓塞诊断治疗指南与2009年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识推荐的诊断流程均将其列于首位。然而由于受到传统思维模式的影响,CTPA在急诊诊断急性肺栓塞方面的重要意义,还没有得足够的广泛的重视,甚至还存在将CTPA与胸部CT等同的模糊认识,致使急性肺栓塞的诊断的准确率受到很大影响。   加压型血管超声是发现静脉血栓的又一有效的无创技术,其风险较低,相对操作简便,适合于急诊室使用,虽然加压型血管超声只能检测外周深静脉血栓,但外周深静脉血栓与肺栓塞是同一疾病在不同部位的表现,肺栓塞合并外周深静脉血栓的发病率较高,80%90%的肺栓塞栓子来自下肢深静脉,寻找下肢深静脉血栓证据对诊断PTE 有重要意义。有研究发现加压型血管超声与CTPA相结合可以提高急性肺栓塞诊断的准确率。   D-二聚体是诊断急性肺栓塞十分重要的生化指标。急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。现在普遍认为D-二聚体是筛除低临床概率急性肺栓塞的有效指标。如D-二聚体低于500μg/L,可排除急性肺栓塞的诊断。因而尽管它在诊断急性肺栓塞方面的临床价值没有如肌钙蛋白诊断急性心肌梗死那样高,但它仍是一项重要筛查指标。   有鉴于此,笔者认为急性肺栓塞的诊断流程是否可以简化,以D-二聚体、加压型血管超声、CTPA作为一线诊断技术,选肺血管造影为最终确诊技术,采取“3+1”的模式,制定诊断流程,简便易行,且费用低廉。   整个诊断流程不妨命名为“急诊四步法”。所谓“四步法”是指第一步临床初步评估,第二步D-二聚体检查,第三步下肢加压型血管超声,第四步CTPA,当然也可同步进行。如确定可以开通急性肺栓塞的“绿色通道”,行肺血管造影进一步确定并行局部捣栓、融栓、抗凝治疗。没有条件开展肺血管造影的基层医院则将病人转上级医院进一步确诊和治疗。对于危重不宜搬动的患者可以采用第一至第三步诊断步骤,如没有禁忌可选择诊断性药物治疗,待病情稳定后,进行第四步以后的步骤。这样急诊室一线医务人员易于操作,可以提高急性肺栓塞的检出率,使病人能获得及时有效的治疗。 
    2011/2/18 11:42:06     访问数:802
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2012/12/4 17:12:52
胡兴良:verygood
2012/12/4 17:12:14
胡兴良:verygood
2011/10/1 12:43:45
南晓红:学习了。谢谢。
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