室间隔缺损合并主动脉缩窄、动脉导管未闭、重度肺动脉高压手术成功1例

作者:钱忞[1] 
单位:吉林大学第一医院[1]
关键词:  重度肺动脉高压  室间隔缺损  动脉导管未闭 
1 病历摘要
  患者,女,5岁,因发现心脏杂音5年,活动时心悸、气短3年,于2006年8月24日入院。经心脏彩色超声检查,诊断为先天性心脏病、室间隔缺损合并动脉导管未闭、主动脉缩窄。在全麻低温下经左后外侧切口进胸行动脉导管结扎、主动脉成形术,术后恢复顺利,出院。2007年2月24日再次入院。查体:心前区隆起,胸骨左缘第3~4肋间触及震颤,闻及3/6级收缩期吹风样杂音。胸部X线片示:脊柱侧弯,肺血多,右心缘略突出,主动脉结缩小,肺动脉段中度突出,心胸比值0.53。彩色多普勒超声心动图示:室间隔膜周回声中断约18mm,室间隔左向右为主双向分流,估测肺动脉压83mmHg。心导管检查:肺动脉压力143/82/109mmHg,肺总阻力17.69woodU。于3月3日,全麻体外循环下行室间隔缺损修补术,术中见:室缺20mm×20mm,涤纶片修补,术后给予呼吸机辅助呼吸,同步间歇指令通气+压力支持,50h后经充分吸痰后拔出气管插管。给予多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等血管活性药,加用米力农、西地兰等强心药,使用前列腺素E1,肺动脉测压管内泵入,24h后鼻饲、口服西地那非(万艾可)、硝普钠中心静脉泵入,降低肺动脉压,使肺动脉压由52/47mmHg降至30/26mmHg。间断给予气囊胀肺,患者于4d后转出ICU。10d后治愈出院。
2 讨论
  本例心导管检查测肺动脉压达143/82/109mmHg,肺总阻力17.69woodU,属重度肺动脉高压。一般肺总阻力大于12woodU即应慎重考虑是否手术,结合我们的临床经验,特别是可以闻及3/6级收缩期杂音,彩色多普勒超声示室间隔左向右为主的双向分流,经行动脉导管结扎、主动脉成形和室间隔缺损修补的分期手术获得成功。
  术中麻醉、心肺转流平稳、心肌保护有效、手术修补完善是成功的关键。术后有效控制肺动脉高压,防止肺动脉高压危象也是顺利恢复的重要因素。我们特别注意使用镇静药如咪达唑仑、维库溴胺(万可松),使病人保持安静。同时使用药物降低肺动脉压。术中放置肺动脉测压管,术后经压力传感器连于监护仪,实时监测肺动脉压同时经此管泵入前列腺素E1。前列腺素E1在氧化酶作用下降解,其半衰期<1min,每通过一次肺循环即有80%~90%被前列腺素脱氧酶灭活。直接泵入肺动脉可直接作用于靶器官,降低肺动脉压[1]。万艾可具有选择性的扩张肺血管作用,迅速降低肺动脉压,降压效果稳定,而对体循环动脉压无明显影响[2],适当延长呼吸机辅助时间,本例达50h,调整呼吸机参数使血气偏碱(PaCO25~35mmHg,pH7.5~7.6),有利于肺血管扩张。
【参考文献】
  [1] 孙江泰,张仁幅,侯明晓,等.部分性房室间隔缺损的外科治疗[J].中国心血管病研究杂志,2007,5:178.
  [2] 曾 嵘,庄 健,岑坚正,等.枸橼酸西地那非治疗心脏手术后肺动脉高压的临床研究[J].中华心血管病杂志,2005,33:916.
    2011/2/15 11:44:30     访问数:928
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