子母导管在复杂冠脉介入治疗中的应用

作者:汝磊生[1] 孙家安[1] 
单位:解放军980医院[1]

关键词:汝磊生  PCI CTO病变  迂曲病变  钙化 
   指引导管作为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的通道,是PCI成功的基础和关键,指引导管具有输送各种介入器械、支撑作用、术中压力监测、冠状动脉内给药等作用,指引导管的支持力对完成PCI有着极其重要的作用。指引导管的支撑力对完成PCI有着非常重要的作用,它主要受到手术通路、指引导管的直径尺寸、远端的形态、指引导管与主动脉壁的接触面积及成角、指引导管的主动支撑与被动支撑、导管壁结构(钢丝编织方式及密度)等因素的影响。特别是在复杂冠状动脉PCI(CTO病变、严重迂曲病变、弥漫钙化)、冠状动脉起源异常等需要指引导管提供较强支撑时,单纯指引导管自身能提供的后坐力常常不够。这就需要术者熟知常用增强指引导管后坐力的方法。增强指引导管后坐力的方法有:导管深插技术、双导丝及多导丝技术、球囊支撑技术、锚定技术、微导管技术、子母导管技术等。这里主要介绍子母导管技术。

子母导管又叫5 in 6(7)子母型指引导管或child and mother 导管。子母导管在PCI中需要提供较强支撑力时能起到很好的作用,多用于导丝通过了病变但因指引导管后坐力不够,球囊、支架不能到位的情况下使用;母导管尖端可为Judkins或Amplatz等各种造型。以5 in 6F导管(母导管为6F外径,子导管为5F)为例,子导管伸出母导管5mm相当于提供7F指引导管的支撑力,伸出10mm则接近于提供8F指引导管的支撑力(如图1)。5 in 6(7)子母型指引导管的具有如下优点:(1)采用5 in 6(7)导管技术可以用子导管穿过病变或者近端的支架,可减少金属支架与病变或者的金属支架间的摩擦力,大大提高支架通过的成功率,还可减少支架移位及洗脱支架药物涂层刮脱的风险。(2)5 in 6指引导管利用子导管伸出母导管远端达到深插指引导管的目的,与单纯的5F或6F指引导管相比较大增加了支撑力。(3)子导管头为直头,较Amplatz等特型指引导管和冠脉易于同轴,可能减少对冠脉口损伤。尤其是冠脉开口及走形异常时,借助导引导丝,球囊导管深插5F子导管,将子导管塑性成和血管走形相同的各种不同形状的指引导管,增加导引导管和冠脉的同轴性,提高手术的成功率。(4)子母导管可以应用于经股动脉(TFI)或经桡动脉(TRI)径路,尤其对于TRI更是有用,可以在不增加指引导管大小的情况下,通过子指引导管伸出的长度,来增加了TRI的导管后座力,提高了TRI的处理复杂病变的能力,扩大了TRI的应用适应症。(5) 即使在股动脉径路中,子母导管也可在应用大直径指引导管基础上,通过子导管伸出深插技术,进一步提高导管的支持力。特殊情况下有时也以用来抽吸血栓、斑块和碎片,对于存在严重大块血栓的病变,标准的抽吸装置难以将血栓吸出,如果血管解剖较平直,则可以通过深插5Fr子导管的办法,将大块血栓吸出。 

目前国内有泰尔茂公司的Heartrail子母导管(图2),该系统由一根5F的子指引导管和一根6F或7F的母指引导管构成。与母指引导管相比,5F Heartrail子指引导管长度为120cm,比母指引导管长20cm,其前端13cm非常柔软,由于该导管不需要根据冠脉开口的解剖位置而设计成特殊的形状,因此5F Heartrail指引导管为直头指引导管,其内径为0.059",可以满足绝大多数介入治疗的需要(<4.0mm的介入治疗器械)。PCI术中可利用子导管伸出母导管,达到深插指引导管、增加支撑力的目的。子母指引导管由于其外径为6F而适用于经桡动脉径路PCI,而子母双层导管联合套接的特点,又很好解决了CTO病变需要7F以上指引导管提供强支撑力的目的,且母指引导管尖端可为Judkins型,较Amplatz等特型指引导管对冠脉口部的损伤明显减少。使用方法是,6F指引导管到位后,送入PTCA导丝至冠状动脉内,拧下Y阀,连接止血阀(实际操作中可省去连接止血阀),沿PTCA导丝送入子母导管至指引导管远段,但不要伸出指引导管远端(子母导管远端有不透X线标记),连接上Y阀,送入PTCA球囊至冠状动脉内,沿球囊导管推送子母导管进入冠状动脉内,根据需要提供的支撑力决定子母导管伸出指引导管的长度。 

尽管5F Heartrail指引导管为直头指引导管,头端非常柔软,但是如果操作不慎,插入5F指引导管过快,仍有可能导致血管壁损伤或者空气栓塞,甚至导致血管闭塞。使用中需注意:(1)保证导管系统内密闭无空气。(2)子母导管深插入冠状动脉前,冠脉内给予硝酸甘油,以防深插得子导管刺激冠脉痉挛。(3)子母导管深插入冠状动脉内时, 要在X线监视下进行,6F指引导管一定要保持良好的同轴性,操作轻柔、动作要慢。(4)子母导管深插后密切监视压力变化,一旦发现导管嵌顿,立即后撤子母导管。(5)支架释放后注意Y接头的后端的要冒血,不能有气泡。(6)尽量缩短子母导管深插后在冠状动脉内停留的时间。

最近,美国FDA又获准VASCULAR SOLUTIONS销售一种称为GUIDELINER的子母导管系统(图3)。GUIDELINER的子母导管头端为一段20CM长的直头软导管,其后为不锈钢的推送系统,两者相连接处为领口样结构,从而可达到快速交换的目前,与Heartrail相比它无需更换止血阀,沿原止血阀直接送入即可,因为不是全长的导管,因此不存在两层导管间隙的问题,也减少了空气栓塞的可能。GUIDELINER的延长段为20CM,但是推荐伸出母导管的长度最好小于10CM ,延长段的直头导管有硅酮树脂涂层以增加其通过性。临床适用于球囊或支架等器材难以通过需深插导管以获得更大支撑力时,也可用于冠脉开口异常,指引导管难以同轴时,通过深插导管来获得同轴。其临床使用时注意事项包括:1 注意子导管在母导管内不要过度旋转,以免推送系统缠绕打折;2 由于子导管的头端只有20CM,子导管伸出母导管的长度要在10CM以内,绝对不能超过20CM;

任何一项技术都有它的优缺点,熟悉和掌握器械的特性,才能在最大发挥作用同时,避免一切可能的合并症,从而保证手术的成功和病人的安全。



    2011/2/14 11:45:30     访问数:2070
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