对传统心脏起搏部位的热点回顾与期望

作者:吴印生[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]

 时光飞逝,又近年终。作为心血管领域的学术宣传队、播种机的“心血管网”,又要举办“年终盘点特刊”,编辑部多次来电话约请我写一篇“回顾与展望”的稿,我己进入古稀之年,谈不上什么展望,但又盛情难却,只写一点回顾与期望。

参会学习  知识更新

2010年受邀参加了:“中国高血压指南启动、培训会”(1月6日 北京)、“心脑、血压、血脂2010中国专家高峰论坛”(1.23 上海)、“国家十一五科技支撑计划《高血压综合防治研究第三次会议》”(3.20 北京)、“中国老年学学会心脑血管病专业委员会、心脏专家全委会、资深专家委员会成立暨授予仪式”(3.6 北京)、“中国介入心脏病学大会(CIT)2010”(3.31-4.3 北京)、“第12届中国南方国际心血管病学术会议”(4.8-11 广州)、“第18届香港心脏病年会”(5.13-17 香港)、“中国心电学论坛”(5.20-23 大连)、“第7届中国血管病变和动脉功能学术会议(6.25-27 北京)”、“第4届东方心脏病学会”(5.27-30 上海)、“世界心脏病学大会(wcc)/中华医学会第12次全国心血管病学术会议”(6.16-19 北京 )、“2010中国人群高血压综合防治策略高层专家研讨会(暨CHIEF研究中期报告、讨论)”(7.2-5 苏州)、 “第6届海河之滨心脏学会议”(7.8-11 天津)、“中国西部高血压及相关疾病防治论坛暨内蒙古年会”(8.1-3 包头)、“中国心脏大会-北京国际心血管病论坛” (8.12-15 北京)、“第2届中国心力衰竭论坛”(8.19-21 大连)、“第21届长城国际心脏病学会议” (10.13-17 北京)、“第十次全国中西医结合心血管病学术会议”(11.5-7 南昌)、“第二届海峡心血管病高峰论坛”(12.3-5 厦门)。  

参加学术会我除了完成会议安排的主持会、讲题、点评发言等任务之外,主要是学习新知识,以便使日常的查房、看门诊工作观念不陈旧;我会认真听取知名老、中青年专家的学术报告,特别喜欢去听一批以前是我的学生—现在是我的“老师”的精彩报告,并给予热烈的掌声,为他们的成就而欣喜,正如唐代诗人孟浩然所写的:“人事有代谢,往来成古今”,“江山代有才人出”。一代胜似一代,科学才能发展进步。

回顾往事  抛砖引玉

自1958年Senning安装世界上第一例埋藏式固定频率心脏起搏器,1959年Fuman创建右室心尖部起搏(RVAP)治疗心动过缓等心律失常,挽救了许多患者的生命,是上个世纪心血管领域中令人振奋的成就。RVAP安装简单、容易操作,但其起搏激动的顺序是逆生理性,可导致心室收缩不同步、损害心脏功能。

本院曾于1999年5-12月对12例年龄58-78岁(平均68岁),因病态窦房结综合征、房室传导阻滞,植入DDDR(7例),VVIR(5例)起搏器患者进行右室流出道起搏(right ventricular outflow tract pacing, RVOTP)与右室心尖部起搏(right ventricular apex pacing, RVAP)急性血流动力学对比研究。在植入起搏器术中分别穿刺左锁骨下静脉和右侧股静脉,插入起搏电极和Swan-Ganz肺动脉漂浮导管,用多功能监护仪(美国Spacelabs Medical公司产)使用同一台临时起搏器(Medtronic.5318型起搏分析器)同用100次/分起搏频率、电压5.0V分别进行RVAP、RVOTP,起搏时间持续5分钟后,每隔2分钟测心输出量等心功能指标,共测量4次,取其平均值,其结论是采用螺旋电极进行RVOTP与传统的RVAP相比较,能明显增加心输出量。其中CO增加17.8%,CI增加22.2%(吴印生,王梦洪,章杨龙等,螺旋电极右室流出道起搏与右室心尖部起搏血流动力学对比研究[J]。江西医学院学报,1999,39(4):47.),与国外Giudici等(1997年)报道相似。本研究是在同一病人,相同条件下,在右室不同部位测急性血流动力学参数,属自身对照研究,可比性强。正值此时,陈新和郭继鸿教授到南昌参加学术会,我请他们来我院指导,他们对这项研究给予高度评价。经文献查新,国内尚未见类似研究。

 此后又对20例在右室不同部位起搏患者,其中8例RVOTP,年龄63±9(53-77)岁,12例RVAP起搏,年龄62±14(33-76)岁,分别在术前及术后5.38±2.92,5.50±2.88个月随访,进行RVOTP与RVAP慢性血流动力学对比研究,采用美国ATL-UM -9型超声诊断仪,进行多普勒超声心动图测定血流动力学参数,包括左室射血分数(LVEF)、左室内径缩短分数(SF)、肺动脉办口峰值血流速度(PV)、二尖瓣口E峰血流速度(E)、A峰血流速度(A)及E、A峰比值(E/A),结果提示,在右心室不同部位起搏,对慢性血流动力学均有一定程度的负面影响,因单纯的VVI起搏影响心房对心室充盈的辅助泵作用,导致心功能的减退。但RVOTP与RVAP起搏相比,LVEF、SF下降程度显著减轻(P﹤0.05),说明RVOTP与RVAP相比,对减少心功能减退更有利,所以右室起搏的部位尽可能选择右室流出道(洪明,吴印生。右心腔不同部位起搏的慢性血流动力学对比研究[J],中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):133.)。

   我们也对右室流出道起搏的安全性进行了观察研究。对1999年9月至2001年2月,在右室安置起搏电极的82例患者,其中21例(平均年龄62±13岁),采用螺旋电极进行RVOTP;61例(平均年龄60±9岁),采用翼状楔形电极进行RVAP。分别于6.75±3.77、7.22±3.53个月后,用起搏分析仪(edtronic5318型)进行起搏参数的随访,其结果表明,用螺旋电极进行RVOTP与用翼状楔形电极进行RVAP随访比较,起搏阈值、感知阈值和阻抗均无统计学上的差别。两者均无电极脱位,电极损坏情况,起搏功能均良好,说明用螺旋电极进行RVOTP起搏是安全可行的 (章扬龙,吴印生,王梦洪等。右心室流出道螺旋电极导线的临床应用[J]。中华心律失常杂志,2001,5(4):200.)。根据我们多年的体会,我们认为采用螺旋电极进行右室流出道起搏,其技术不复杂,掌握技术要点是安全可行。以往采用翼状楔形电极进行RVAP失败者可改用螺旋电极进行RVOT起搏往往成功。近2年来,我科全部采用RVOT起搏。

今年4月份在广州召开的“第12届中国南方国际心血管病学术会议”中安排我在《当代心脏病进展学习班》作“心脏起搏的新观念—尽量避免采用右室心尖部心脏起搏” 专题讲座。

5月份在大连开“中国心电学论坛2010”期间,孙端龙教授提醒我,对心房起搏部位的研究你们也是很早,因为你们那篇论文(吴印生,彭景添,王梦洪等,不同部位及不同方式心房起搏对心房激动的影响[J],中华心血管病杂志,2002,30(1):40.)是我审的稿。所以7月份在天津“第6届海河之滨心脏学会议”上

作“心脏起搏的新观念:对传统心脏起搏部位的再认识”(其中也包括心房的部位)。本院对20例射频消融术后的患者,在右心耳、Koch三角、希氏束、冠状窦各放置四极标测刺激电极,起搏频率比窦性心率快10次/min,记录不同部位、不同方式心房起搏12导联心电图P波、P—R间期,心房激动顺序的变化,其结果表明:在右心耳起搏时P波宽度及P—R间期最长,而Koch三角或双房起搏时,则变狭,变短,有显著差异性(P﹤0.05),在右心耳起搏,激动传至希氏束及冠状窦的时间最长,而在Koch三角、双房起搏时则较短(P﹤0.05)。而Koch三角与双房起搏比较无统计学意义上的差别(P﹥0.05)。通过上述研究结果提示Koch三角起搏在一定程度上可替代双房起搏控制房性心律失常(中华心血管病杂志,2002,30(1):40)。本院于2000年1月至11月对9例患者,年龄48-80岁,因慢—快综合征,植入AAI(8例),DDD(1例)起搏器,心房起搏采用螺旋电极导Pacesetter 1388T或 Medtronic 4067)在Koch三角起搏。经过1-11个月随访观察,阵发性房速、房颤发作明显减少。初步显示用螺旋电极导线进行Koch三角起搏的一定效果,但病例少、随访也不够,尚有待进一步研究(王梦洪,吴印生,彭景添等,螺旋电极导线Koch三角起搏治疗慢—快综合征[J],中华心律失常学杂志,20002,6(2):96.)。

现在国外有很多著名的大型临床研究试验都显示RVAP对心功能的损害,如:CTOPP、MOST、UKPACE、DAVID等试验。在我国“植入性心脏起搏器治疗—目前认识和建议(2010年修订版)”中也指出,右心室心尖部起搏引起心室不同步,可能对左心室和左心房的结构和功能产生不利影响,与心房颤动和心力衰竭发生率增加有关。既然如此,我们应该尽量避免采用右室心尖部起搏,期望有关学会能牵头进行更大规模的、设计严密的临床试验加以验证。


    2011/1/28 15:19:18     访问数:1539
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大家都在说       发表留言

2011/2/12 15:04:55
梁治中:very good
2011/1/28 21:17:25
刘进民:拜读了
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