冠脉痉挛参与的Wellens综合征1例 病例报告

关键词:Wellens综合征

病例

患者男、39岁,因反复胸痛1周入院。否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。入院1周前,患者于晚餐后出现胸闷及咽喉紧缩感,伴双肩、颈部、双侧上肢放射痛,症状持续约15min,入院时胸痛已经缓解。查体:血压119/75mmHg,双肺呼吸音清,心界不大,心率:70次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院时(距胸痛发作1h)心电图(图1A)示:窦性心律,无明显ST-T改变;次日晨8:00(距胸痛发作12h)复查心电图(图1B)示:V1~V3导联ST段无偏移,T波正负双向,V4、V5导联T波倒置;心肌肌钙蛋白(cTNI)1.54ng/ml。下午15:00(距胸痛发作19h)复查心电图(图1C):V1导联ST段无偏移,T波正负双向,V2~V4导联T波变为倒置,程度较前加深,心肌肌钙蛋白1.02ng/ml。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。给予抗凝(低分子肝素、阿司匹林)及抗血小板(氯吡格雷片)等治疗,患者未再发生胸痛等症状,多次复查心电图,显示胸前导联T波倒置程度逐渐变浅(图略),伴随心肌肌钙蛋白降至正常范围。距胸痛症状发作2周时复查心电图(图1D)示:V1~V6导联T波恢复直立,与入院时心电图大致相同。随后行冠脉造影显示(图2):前降支近段第一对角支开口处局限性狭窄约40%,第一对角支开口局限性狭窄约40%。回旋支及右冠状动脉未见狭窄。

2     讨论

Wellens综合征最初由JJ.Wellens在1982年提出[1],又称前降支T波综合征(LAD T wave syndrome),其是指由前降支近端严重狭窄(50%~99%)引起的,以胸痛发作的缓解期心电图出现特征性、孤立性(不伴明显ST-T改变)T波改变及演变(持续数天至数周)为主要特征的急性冠脉综合征。

其具体的心电图表现包括:①T波改变出现在患者胸痛缓解后数小时;②特征性T波改变分两种:一种呈双支对称性深倒置,主要出现在V2、V3导联(可扩展至V4~V6导联);另一种呈正负双向,主要出现在V2、V3导联(可扩展至V1、V4导联),两种T波可出现在同一患者的不同胸前导联;③T波演变:如心肌缺血改善,则T波改变的程度逐渐减轻,直至恢复直立,上述演变过程可持续数小时至数周;如缺血进一步加重,T波倒置可能程度加深或伪正常化,甚至进展为急性心肌梗死,出现ST段显著抬高;④通常不伴ST段明显偏移(≤0.05mV);⑤无病理性Q波及胸前导联R波递增不良[2, 3]

前降支T波综合征与典型心绞痛发作时的心电图改变不同,典型心绞痛患者胸痛时伴发心电图ST-T改变,胸痛缓解则ST-T改变消失,通常在胸痛缓解期无心电图ST-T改变,而无法诊断心绞痛。而前降支T波综合征患者的胸前导联特征性T波出现时,胸痛已经缓解,T波呈持续数小时至数周的缓慢演变,如不能尽早识别这种预示前降支近段严重狭窄的T波改变,患者可能进展为急性广泛前壁心肌梗死。

本例患者在胸痛发作的缓解期(胸痛发作后12h)出现孤立性T波改变,不伴ST段偏移,T波倒置逐渐加深,至胸痛发作后24h,胸前V3导联T波倒置程度最深达9mm,随后T波倒置逐渐变浅,至2周时,T波完全恢复直立,上述心电图表现符合前降支T波改变及演变的规律。随后冠脉造影证实前降支近段狭窄40%,虽然狭窄程度<50%不完全符合典型前降支T波综合征的描述,但可能是冠脉痉挛参与并造成急性广泛前壁心肌缺血,心电图改变有助于定位罪犯冠脉为前降支近段。

值得注意的是,前降支T波合征患者心肌生化标记物正常或仅轻度升高,按原有急性心肌梗死的诊断标准(CK、CK-MB升高超过正常上限2倍),应将其诊断为不稳定型心绞痛,而目前心肌梗死的诊断标准主要依据心肌肌钙蛋白升高,即使轻度升高也诊断为急性心肌梗死。因而,前降支T波综合征包括了部分急性心肌梗死患者。本例患者的心肌肌钙蛋白升高,应诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死[4]

参考文献

1.    Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic manifestations of Wellens' syndrome. Am J Emerg Med. 2002; 20(7):638-43.

2.    陈琪. 心电图Wellens综合征. 临床心电学杂志. 2006;15(1):74.

3.    Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement. J Am Coll Cardiol. 2009;17;53(11):

图注 

         

图1 患者心电图改变与演变

A. 距胸痛发作1h:窦性心律无明显ST-T改变;B. 距胸痛发作12h:V1~V3导联ST段无偏移,T波正负双向,V4、V5导联T波倒置;C. 距胸痛发作19h:V1导联ST段无偏移,T波正负双向,V2~V4导联T波变为倒置,程度较前加深;D. 距胸痛症状发作2周:V1~V6导联T波恢复直立,与入院时大致相同

图2 患者冠脉造影

前降支近段第一对角支开口处局限性狭窄约40%,累及第一对角支开口,第一对角支开口局限性狭窄约40%。回旋支及右冠状动脉未见狭窄


    2011/1/11 10:06:14     访问数:934
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